商业健康保险风险控制的主要环节有哪些？

首先,商业健康保保险公司内部各个相关部门协作配合的“系统工程”,包括：
　　1．产品开发时的风险控制
　　在商业健康保险的产品开发阶段,除了对被保险人群的疾病风险进行准确的估计,并在此基础上制定合理、准确的保险费率外,在条款设计时恰当地应用除外责任,规定合理的免赔额、自付比例和支付限额是整个风险控制工作取得成功的基础。此外,商业健康保险由于是自愿投保,逆选择风险较大,在保费测算阶段,必须根据已知的最重要的风险因素,将被保险人分类后计算保险费率。实践中,一般对不同性别和年龄段的被保险人采用不同的费率。
　　2．核保时的风险控制
　　核保过程是商业健康保险进行风险控制的重要环节之一。国外的商业保险公司大都拥有自己的专业核保人员和核保所需的技术手册。国内的商业健康保险尚处在起步阶段,各大保险公司在承保健康保险业务时都感到缺乏核保专业人员和技术资料。在制定核保手册时,既不能简单借用寿险的核保规则,也不能套用国外的经验(国外保险公司的经验也不一定适合国内实情,同时作为商业秘密,一般也很难拿到国外保险公司详细的健康保险核保手册)。因而,利用现有资料和数理统计的方法,尽快编制出我国自己的健康保险核保手册,对整个风险控制工作具有非常重要的意义。
　　3．理赔时的风险控制
　　在健康保险的经营过程中,防范道德风险是一项非常重要的工作。在目前国内的健康保险市场中,被保险人隐瞒既往病史,不如实告知；医疗服务提供方开大处方,提供不必要的检查和治疗服务,转嫁费用,甚至与被保险人相互勾结共同欺骗保险人的情况时有发生；相关法律法规尚不健全。这些都使防范道德风险成为健康保险风险控制中的一个重大难题。为此,保险公司除了在条款设计和核保时对此加以限制外,理赔时进行严格的调查和审核是非常重要的控制措施。此外,国内外商业保险的实践都证明,要做好健康保险的风险控制,除了采取上述措施外,对赔付率指标进行动态的统计监控是整个风险控制工作最终取得成功的关键。
总之,要做好商业健康保险的风险控制,必须从险种开发时就加以重视,核保、理赔、统计监控等各个环节都不能放松。与社会医疗保险相比,商业健康保险可使被保险人享受更好的医疗服务。但社会医疗保险不保的项目或范围很多本身就是难以有效控制风险的部分。因此,商业保险公司必须采取较社保机构更加有效的风险控制方法。此外,商业保险公司还要通过一系列的方法和手段,如建立强大的计算机信息管理系统等不断提高工作效率,降低管理成本。只有这样,才能使商业保险公司在盈亏平衡点附近挖掘出利润潜力。