管理保健型健康保险对健康保险业的影响及其在中国的发展

(一)管理保健型健康保保险业的影响
实际上,如果将各种健康保险产品按照对医疗机构控制程度的大小排成一个列,则控制程度最小的是传统的健康保险产品,在此类健康保险产品中,保险人对于病人使用哪个医疗服务提供者没有限制,但投保人须付更高的保费。管理保健型健康保险组织是对医疗机构控制程度最大的产品,如在直接雇佣医生型健康维护组织中,严格地限制病人可以使用哪个或哪些医疗服务提供者,但加入者所付费用较低。PPOs组织非常接近某些采用管理保健技术的传统型健康保险产品,而HMOs则更接近完全的管理保健组织。
　　从医学的角度来看,对同类病人的治疗方法进行规范化管理也被称为管理保健或管理医疗,它是介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体的公共卫生学之间的一种医疗形式。医学发展到20世纪末,传统临床医学和公共卫生学之间的截然分界已经不再存在。在介于其间的管理医疗中,对一组情况类似的病人,可以确定出一套规范的基本医疗措施来指导医生的医疗行为,这些规范的基本医疗措施根据循证医学的原则制定。这样做既有一定的公乎性,服务的质量也可以得到保证,同时还兼顾了服务的效率,节约了整个社会的医疗支出。
　　(二)管理保健型健康保险在中国的发展
　　从上面的分析可以看出,由保险机构介入医疗服务费用管理的管理保健型健康保险在国外已经取得了相当大的成功,它在医疗费用控制方面的优势也是非常明显的。虽然目前国内健康保险市场还没有提供管理保健型健康保险,但实际上在社会医疗保险制度改革过程中就已经出现了一些类似管理保健组织的医疗服务模式。比如在以往的公费医疗制度改革过程中,就有部分公费医疗管理机构创办了所谓的“公费医疗管理医院”,由公费医疗管理部门利用财政的公费医疗费用开办医院直接提供医疗服务。在此后的职工医疗保险制度改笨过程中又诞生了所谓的“职工医院”,即利用劳保医疗费用直接补偿职工医院,由职工医院提供医疗服务。某些商业保险公司和医疗机构合作推出的某些健康保险计划也具有管理保健的部分特征。此外,还有部分医疗机构提供会员制医疗服务,会员通过缴纳一定的会费即可享受到该医疗机构提供的门诊和住院等各项医疗服务。
　　以上这些组织实际上都已经具有了管理保健组织的基本形态,今后,随着商业健康保险业务的不断发展和医疗费用控制方面的压力不断增加,商业保险公司一定会逐渐转向管理保健型健康保险的业务管理模式。比如商业保险公司在目前普遍采用的建立定点医院和定点医院网络的基础上,通过签订协议,进一步密切与定点医疗机构之间的关系,尝试采用按人头预付和按病种预付等费用偿付方式,将更有利于经营风险的控制,这种模式实际上属于管理保健型健康保险。目前国内已经出现了由医院向会员提供的“会员制”医疗服务,还有某些社区医疗机构向每位社区成员收取一定费用(类似于会费),由它们负责某一社区的医疗保健工作,从而形成一种社区范围内的医疗保险组织,这种医疗服务的力‘式将来也有可能发展成为管理保健型的健康保险。