上海市人力资源社会保障局解答2013年度医保问题

4月1日,上海市医保进入2013医保年度,本市城镇职工基本医疗保险统筹基金和小城镇医疗保险基金的最高支付限额从28万元提高到34万元,“封顶线”以上的医疗费用,仍可报销80%。3月31日,市人力资源和社会保障局相关负责人就医保相关问题进行了解答。
问：2013医保年度哪些标准作了调整？
答：为进一步提高本市城镇职工基本医疗保险和小城镇基本医疗保险的保障水平,本市提高了城镇职工基本医疗保险统筹基金和小城镇医疗保险基金的最高支付限额。本市城镇职工基本医疗保险参保人员门急诊自负段标准和统筹基金起付标准,以及小城镇医疗保险门急诊补充保险个人账户计入标准和住院起付标准均不作调整。
问：2013医保年度,本市城镇职工基本医疗保险参保人员的个人医疗账户资金计入是如何规定的？
答：2013医保年度,本市城镇职工基本医疗保险参保人员个人医疗账户资金将于4月1日计入,个人缴费部分按实际缴费金额计入,用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分的标准仍然按照2012医保年度标准执行。34岁以下在职职工计入标准为140元,35—44岁在职职工计入标准为280元,45岁以上为420元；74岁以下退休人员计入标准为1120元,75岁以上退休人员计入标准为1260元。
问：2013医保年度,本市城镇职工基本医疗保险参保人员的门急诊自负段标准、统筹基金起付标准是如何规定的？
答：2013医保年度本市城镇职工基本医疗保险参保人员门急诊自负段标准和统筹基金起付标准均不作调整,仍然按照2012医保年度标准执行。在职职工门急诊自负段标准为1500元,统筹基金起付标准为1500元；2000年12月31日前退休的退休人员门急诊自负段标准为300元,统筹基金起付标准为700元；2001年1月1日后退休的退休人员门急诊自负段标准为700元,统筹基金起付标准为1200元。
问：2013医保年度,外来从业人员的相关标准是如何规定的？
答：2013医保年度,按7%缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员,个人缴费部分全部计入个人医疗账户。个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的,个人医疗账户计入标准按每月30元执行；个人缴费与计入标准的差额部分,从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。2013医保年度,外来从业人员住院起付标准和最高支付限额,按照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
问：2013医保年度,本市小城镇医疗保险的相关标准是如何规定的？
答：2013医保年度,本市小城镇医疗保险门急诊补充保险个人账户计入标准不作调整,仍按照2012医保年度的计入标准执行；住院起付标准不作调整,仍为第一次住院起付标准为1168元,第二次及其以上住院起付标准为584元；基金最高支付限额从28万元提高到34万元,超过部分继续由小城镇医保基金支付80%。
问：往年医保年度转换时,医保联网要暂停。今年是否暂停？如果暂停,这期间医疗费如何报销？
答：为配合2013医保年度转换工作,本市医保计算机系统将于2013年3月30日、31日和4月1日部分时段内暂停联网结算。
暂停联网结算期间,参保人员在定点医疗机构急诊医疗发生的医疗费用,以及参保人员在定点零售药店使用个人医疗账户资金购药所发生的费用,由参保人员个人全额现金垫付。定点医药机构应当告知参保人员在15个工作日内,凭医疗费用收据、社会保障卡或社会保障卡、门急诊就医记录册、有效身份证件,至邻近的区、县医保事务中心办理零星报销手续。
问：医保年度转换期间的住院和家庭病床费用如何结算？
答：对于2013年3月31日之前已办妥出院手续的参保人员,各定点医疗机构应当在3月31日之前进行出院费用网上结算。对于2013年3月31日前住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员,各定点医疗机构应当在3月31日之前进行在院或在床的网上结算。
有关医保年度转换的具体问题和相关标准,可以登录医保网站查询或拨打医保咨询服务热线962218进行详细咨询。