天水市印发《天水市城镇职工基本医疗保险办法》

天水市政府近日印发《天水市城镇职工基本医疗保险办法》,《办法》规定,凡在本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、城镇私营经济组织(以下简称用人单位)的职工(包括用人单位雇佣的农民工)、退休人员、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称参保人员)均可参加基本医疗保险,统筹基金最高支付限额本市为6万元。 《办法》规定,基本医疗保险费原则由用人单位和参保人员共同缴纳,用人单位缴纳基本医疗保险费,以国家统计局规定的在职职工工资总额构成为基数。机关事业单位按照本年度1月份在职职工工资额,并以此推算出全年度工资总额的6%缴纳；其他用人单位按上年度在职职工工资总额的6%缴纳。参保人员个人的基本医疗保险费按上年度本人工资额的2%缴纳。退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。
《办法》对基本医疗保险基金的划分和支付范围作出明确规定：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右划入个人账户,剩余部分用于建立统筹基金。用人单位缴费划入个人账户的比例。全市45周岁以下(含45周岁)在职职工按个人工资额的0.9%划入,46周岁以上在职职工按个人工资额的1.1%划入,退休人员按个人退休费的2%划入。其中,个人账户资金用于支付参保人员的门诊费用,统筹基金用于支付参保人员的住院费用。两者应按各自的支付范围分别核算,不得相互挤占。但参保人员因恶性肿瘤放化疗,肾功能衰竭透析,器官移植后抗排异,心脑血管介入手术、心脏搭桥手术、起搏器、颈动脉介入手术后的抗凝治疗,糖尿病伴并发症,再生障碍性贫血,慢性活动性肝炎、肝硬化,原发性高血压(属于高度危险组和极度危险组),精神分裂症,血友病、严重的系统性红斑狼疮病的门诊治疗费用,可参照住院费用的报销办法,由统筹基金支付。
《办法》规定,基本医疗保险统筹基金由医疗保险经办机构统一管理使用。统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下部分的医疗费用,由参保人员自付；最高支付限额以上部分,通过建立多层次医疗保障制度予以解决。统筹基金的起付标准按参保人员在1个年度内首次住院时医院的级别确定。其中,三级医院为800元,二级医院为400元,一级医院为150元。当年再次住院者,起付标准可依次降低100元,但不能低于首次起付标准的50%。同时,《办法》规定统筹基金的最高支付限额(在1个自然年度内统筹基金累计支付给1名参保人员的最高金额)本市为60000元。
《办法》规定,参保人员因恶性肿瘤的门诊放、化疗,肾功能衰竭的门诊透析治疗,器官移植后的抗排异,心脑血管介入手术、心脏搭桥手术、起搏器、颈动脉介入手术后的抗凝治疗,糖尿病伴并发症,再生障碍性贫血,慢性活动性肝炎、肝硬化,原发性高血压(属于高度危险组和极度危险组),精神分裂症,血友病、严重的系统性红斑狼疮病的门诊治疗,应持《职工医疗保险手册》、身份证、用人单位介绍信,二级以上定点医院病情证明材料,到参保的医保机构办理《门诊特殊病种审批表》,然后凭《门诊特殊病种审批表》和其他相关证件资料到其选定的定点医院进行门诊治疗或到定点零售药店购药治疗。其发生的就医费用先由本人缴纳一定数额的治疗预交金(最高不能超过2000元)。每年每人只计算一次起付标准。起付标准以上最高支付限额以下报销范围内的医疗费用,在本市各定点医疗机构就医的,退休人员报销80%,在职职工报销75%；异地就医的,统筹基金报销比例比在本市定点医疗机构就医报销比例降低五个百分点。