长治市城镇职工基本医疗保险政策解答

一、我市城镇职工基本覆盖范围是什么？长治市行政区域内的各级国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工（含与单位建立了劳动关系的农村进城务工人员）和退休人员,灵活就业人员。
二、市直城镇职工基本医疗费缴纳比例是多少？城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以上年度单位职工工资总额为基数,按6.3%缴纳,职工个人以本人上年度工资总额为基数,按2%缴纳;退休人员个人不缴纳。实行单建统筹的用人单位,以本单位上年度工资总额为基数,按4%缴纳。三、基本医疗保险缴费基数如何确定？用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数；职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数。用人单位职工工资总额低于全省上年度在岗职工平均工资总额60%的,按60%核定缴费基数;高于300%的,按300%核定。四、困难企业职工如何参保？我市于2008年出台了《长治市市属国有关闭破产企业退休人员和国有特困企业职工参加城镇职工基本医疗保险暂行办法》（长政办发〔2008〕70号）。凡符合规定要求的困难企业,由企业或主管部门负责申报,经国资委、财政局、人力资源和认定后参加城镇职工基本医疗保险。五、灵活就业人员如何参保？城镇灵活就业人员,是指长治市境内符合法定就业年龄并具有劳动能力的城镇个体经济组织业主（包括个体工商户）及其从业人员、自由职业者以及非全日制、临时性、弹性工作等灵活形式就业的从业人员。灵活就业人员参加基本医疗保险,由本人持有效身份证件、户口薄和有关资料,到当地医疗保险经办机构或委托社区劳动保障事务所、劳动保障工作站办理参保手续。缴费基数为我市上年度职工平均工资,缴费比例为8.3%。个体经济组织从业人员所缴基本医疗保险费,由业主缴纳6.3%,个人缴纳2%。灵活就业人员缴纳的医疗保险费,纳入基本医疗保险基金统一管理。六、个人帐户和统筹基金如何配置？在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按参保人员不同年龄段和比例计入个人账户,具体标准为：在职人员45岁以下按本人年缴费工资的1.0％记入；46岁以上按本人年缴费工资的1.5％记入；退休人员按3.5％记入。属于公务员补助范围的行政机关参保人员,在职职工每年个人帐户补助100元,退休人员补助150元。用人单位缴纳的基本医疗保险费的其余部分,作为统筹基金。七、个人帐户支付范围？个人账户用于支付门诊医疗费用、定点零售药店购药,以及住院医疗费用属个人负担的部分。个人账户资金归参保人员个人所有,年终结余部分,转入下一年度继续使用,并按规定计息,不得支取现金或挪作他用。
八、统筹基金支付范围？统筹基金用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准规定的支付范围的急诊急救费用、住院医疗费用,以及特殊慢性病门诊费用。参保人员发生的医疗费用报销须超出规定的统筹基金不予支付。另外,参保人员发生的符合规定的急诊门诊、住院和特殊慢性病门诊医疗费用,统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制。对起付标准以下和最高支付限额以上医疗费用,统筹基金不予支付。九、城镇职工基本医疗保险待遇时间是如何规定的？用人单位及其职工、灵活就业人员按规定参加基本医疗保险并及时足额缴费的,从首次缴费起6个月后享受基本医疗保险待遇。终止基本医疗保险关系后,从停止缴费的次月起停止享受基本医疗保险待遇,个人帐户余额可继续使用。用人单位和参保人员不按时缴纳基本医疗保险费时,从欠费次月起,暂停其基本医疗保险待遇。在3个月内补缴欠费已支付保费、利息和滞纳金的,可由欠费次月继续享受医疗保险待遇,补划个人帐户。超过3个月补缴欠费的,只补划个人帐户,期间参保人员发生的住院医疗费由用人单位或个人负责。市直城镇职工基本医疗保险参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日十、统筹基金的起付标准是什么？统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金支付的 门槛 。指统筹基金在支付医疗费用之前,职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额的医疗费用后,统筹基金才开始按规定比例给付的标准。
十一、统筹基金的最高支付限额是多少？统筹基金的最高支付限额就是通常所说的统筹基金支付的 封顶线 ,是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用,则不在基本医疗保险范围内解决,而要由商业医疗保险等途径解决。2010年度市直城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为4万元。
十二、市直城镇职工基本医疗保险起付标准是如何规定的？参保人员患病住院治疗,统筹基金的起付标准：三级医院400元,二级医院300元,一级医院200元。起付标准按次计算。十三、统筹基金支付比例是多少？参保人员住院医疗费用报销,由统筹基金和参保人员按 分段计算,累加支付 的办法支付。起付标准以上至10000元部分,统筹基金支付85%,个人支付15%；10000元以上统筹基金支付90%,个人支付10%。退休人员统筹基金支付比例比上述规定比例增加5%。十四、统筹区内住院发生的医疗费用如何报销？凡参加城镇职工基本医疗保险的人员,因病情需要住院时,可凭医疗保险经办机构发放的《城镇职工基本医疗保险IC卡》到我市定点医疗机构就诊。参保人员治疗终结后,出院时只需交清个人自付部分费用,属于统筹基金支付的费用由医疗保险经办机构对定点医疗机构进行结算。十五、转外地住院发生的医疗费用如何报销？当参保人员因病情需要转统筹区外医院住院治疗的,参保人员需要填写医疗保险经办机构提供的《转院审批表》,由首诊医院科主任填写转院理由,医院分管院长签署意见,并加盖公章报医疗保险经办机构审核批准后方可转院。转外地医疗机构发生的医疗费用由个人先行垫付,医疗终结后持以下资料到当地医疗保险经办机构报销：1、转院审批表；2、《城镇职工基本医疗保险IC卡》复印件；3、病历复印件；（加盖公章及骑缝章）4、住院费用清单；（加盖公章）5、住院结算收据；6、出院证、诊断证明；发生的符合统筹基金支付范围的转外地住院医疗费用按70％支付。参保人员未办理转院审批手续,自行住院发生的医疗费用统筹基金不予支付。十六、急诊急救发生的医疗费用如何报销？参保人员因急诊在非定点医疗机构抢救住院,发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用持下列资料到当地医疗保险经办机构报销：1、住院病历复印件（加盖公章及骑缝章）；2、住院结算收据；3、住院费用清单（加盖公章）；4、《城镇职工基本医疗保险IC卡》复印件；5、出院证、诊断证明。发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用按60％支付。十七、异地安置人员医疗费用报销是如何规定的？异地参保人员是指本市参保,统筹区外异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要长期异地工作的人员。异地参保人员需填写《长治市城镇职工异地安置审批表》,经医疗保险经办机构审批登记后,方可享受异地参保人员有关待遇。异地参保人员的当年个人帐户资金年底可一次性支付给本人,用于门诊医疗消费。异地参保人员因病住院时,须在经审批的异地定点医疗机构进行住院治疗,医疗终结后持以下资料到当地医疗保险经办机构报销：1、《长治市城镇职工异地安置审批表》复印件；2、《城镇职工基本医疗保险IC卡》复印件；3、病历复印件；（加盖公章及骑缝章）4、住院费用清单；（加盖公章）5、住院结算收据；6、出院证、诊断证明；发生的符合统筹基金支付范围的转外地住院医疗费用享受统筹区内定点医疗机构住院治疗报销待遇。十八、因公外出或探亲期间发生的医疗费用如何报销？参保职工因公外出或经批准探亲期内在异地急诊、急救住院发生的医疗费用,医疗终结后持以下资料到当地医疗保险经办机构报销：1、用人单位证明（附出差旅行报销凭证复印件）；2、《城镇职工基本医疗保险IC卡》复印件；3、病历复印件；（加盖公章及骑缝章）4、住院费用清单；（加盖公章）5、住院结算收据；6、出院证、诊断证明；发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用,报销时,由个人先自付10％后按统筹区内定点医疗机构住院治疗报销比例执行。十九、特殊慢性病具体包括那些内容？1、尿毒症门诊透析治疗（包括血透、腹透、肠透、口服药物透。2、器官移植术后口服抗排异药物治疗。3、肾病综合症4、恶性肿瘤门诊放化疗5、中风后瘫痪康复治疗6、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）8、冠心病9、精神分裂症及情感性精神病10、肝硬化具体鉴定标准按长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊规定执行。经审批的特殊慢性病门诊医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%。二十、医疗费用报销时对于诊疗项目及一次性材料有什么具体规定？诊疗项目目录在200元―2000元范围内的大型设备检查,个人先行自付10%；2000元以上的个人自付20%,再进入统筹基金按比例结算。体内安置材料及一次性医用材料,执行最高限价。比如：冠脉支架最高限价为11000元,心脏起搏器12000元。二十一、那些情形统筹基金不予支付？参保人员发生的住院医疗费用有下列情形之一的,统筹基金不予支付：1、在本市非定点医疗机构治疗的（急诊除外）；2、未经批准转外地医疗机构治疗的；3、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；4、私自涂改处方或自行开方索取的；5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；6、因违法犯罪、