凉山州城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章 总则第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本制度的决定》、《四川省人民政府贯彻 国务院关于建立城镇职工基本医疗制度的决定 的意见》,结合我州实际,制定本暂行办法。
第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度遵循以下原则：基本险水平要与我州社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第三条 州劳动保障行政部门主管全州的城镇职工基本医疗保险工作。各县劳动保障行政部门主管本县的城镇职工基本医疗保险工作。州和县的经办机构负责本辖区的基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。第二章 覆盖范围和统筹层次第四条 凉山州行政域内的城镇所有用人单位,包括企业（含国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,省、部属、外地驻州企事业单位都要参加基本医疗保险。城镇居民中个体经经济组织业主及从业人员和乡镇企业及其职工,应积极创造条件逐步纳入基本医疗保险。
第五条 全州实行基本统一的基本,基本医疗保险以州、县（市）、分别筹集、核算、使用和管理,自求平衡。积极创造条件,逐步实现统一调剂。
第六条 在各县、市的州属以上（含州属、省属、中央属）单位及其职工参加州本级基本医疗保险。县、市级单位及其职工参加本县、市级基本医疗保险。我州驻外地的常设办事机构及其职工可以参加当地的基本医疗保险,也可参加州本级基本医疗保险。第二章 基本医疗保险基金的筹集第七条 基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳。全州参保职工个人缴费率均按本人上年工资收入的2%缴纳；用人单位缴费率,州本级和西昌市按上年度缴费单位职工工资总额的6.5%缴纳；冕宁、德昌、会理、会东、宁南、盐源按上年度缴费单位职工工资总额的6%缴纳；木里、越西、甘洛、雷波按上年度缴费单位职工工资总额的5.5%缴纳；喜德、昭觉、美姑、金阳、布拖、普格按上年度缴费单位职工工资总额的5%缴纳。退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗费。
凡有退休人员的用人单位,以当年实有退休人数,按上年度当地在职职工年平均工资的2%,分年度为退休人员缴纳3年的基本医疗保险费。随着经济发展,用人单位和职工缴纳率可作相应调整。第八条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照不低于当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。第九条 私营企业、股份制企业、外商投资企业和新建单位及其职工的缴费基数,按统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。第十条 企业带资解体或依法宣告破产时,必须先清偿欠缴的基本医疗保险费,并按上年度本地退休人员人均医疗费实际支出,为退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费。第十一条 医疗保险基金缴费基数,严格按照国家统计局规定的职工工资总额口径计算和审核。对瞒报少报工资总额的单位,按照有关规定依法进行处罚。第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费的列支渠道按财政部门规定执行。
第十三条 基本医疗保险费的征收按照《社会保险费征缴暂行条例》和有关规定执行。职工个人应缴纳的医疗保险费,由其所在单位代扣代缴。基本医疗保险费不得减免。单位和个人基本医疗保险费必须按规定缴纳,不得拖欠、拒缴。对拖欠基本医疗保险费的单位,按国务院有关规定,采取行政的、经济的、法律的手段,予以查处。第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,职工个人缴纳基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。划入个人账户的比例为单位缴纳费总额的30%左右。其具体划入比例为：在职职工30岁以下按3.1%计入（含个人缴纳的2%）,31岁至50岁按3.4%计入（含个人缴纳的2%）,51岁至退休按3.6%计入（含个人缴纳的2%）,退休人员按3.9%计入个人账户。第十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,按规定计入个人账户之外的部分全部进入统筹基金。
第十六条 个人账户只能用于医疗费支出,不能提取现金。其已支付保费和利息归个人所得,可以结转使用和继承。第十七条 统筹基金由社会保险费经办机构统一管理；个人账户由社会保险经办机构管理或委托缴纳单位管理。第十八条 城镇职工基本医疗保险证,由州劳动行政部门统一制定。第五章 基本医疗保险待遇第十九条 统筹基金和个人账户分开核算,互不挤占,个人账户主要用于支付门诊医疗费,也可以支付住院医疗费用中的自付部分,参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费和药费,从个人帐户中支付,超支自理。少数慢性和重症病患者出院后,确需长期门诊治疗的,个人账户不足支付的部分可由统筹集基金部分支付,具体病种和支付办法有劳动行政部门会同卫生、财政等有关部门另行制定。第二十条 统筹基金主要用于住院医疗费用。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险保险规定的住院费用,实行单次结算。每次住院统筹基金的起付标准为：三级医院550元；二级医院500元；一级医院450元；未定级医院400元；退休人员起付标准按医院类别依次降低50元。起付标准以下全部由个人自付。起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用主要由统筹基金支付,其比例为在职职工三级医院统筹基金支付82%(个人自负18%),二级医院统筹基金支付86%(个人自负14%),一级医院统筹基金支付88%(个人自负12%),未定级医院统筹基金支付93%(个人自负7%)。一年内多次住院的,从第二次住院到第四次的起付标准按医院等级逐次降低50元。参保人员全年统筹基金累计最高支付额为上年度职工平均工资的4倍。最高支付限额以上的住院医疗费用,由高额住院医疗风险基金部分解决。具体办法另行制定。第二十一条 参保人员住院期间使用《基本医疗保险药品目录》 乙类目录 药品和实施《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》须按有关规定具备审批手续,由此发生的费用,个人自负20%,统筹基金支付80%。第二十二条 参保人员不按规定到定点医疗机构和定点零售药店就诊或购药的,以及接受医疗保险范围以外的医疗服务项目所发生的医疗费用,由患者自付。
第二十三条 工伤（含职业病）、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、的,按工伤生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的,按原渠道列支。原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育医疗费用,在参加工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围,其具体报销办法另定。第二十四条 因交通、医疗事故所发生的医疗费用,以及因违法违纪、打架斗殴、酗酒闹事等原因发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。第二十五条 用人单位及其职工必须不间断缴纳基本医疗保险费,中断交费时,个人账户停止划入,统筹基金停止支付其参保人员医疗费用。第六章 特殊人员医疗待遇和补充医疗保险第二十六条 离休人员、老红军不参加基本医疗保险,其医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的,由当地政府帮助解决。第二十七条 二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险,其医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列帐管理,医疗费支付不足部分,由当地政府帮助解决。
第二十八条 国家工务员在参加基本医疗的基础上,享受补助政策。具体办法由州劳动行政部门会同财政等部门根据国家和省、州政府的有关规定另行制定。第二十九条 为解决基本医疗保险最高支付限额以上的特殊医疗需求,化解部分职工高额医疗风险,在建立基本医疗保险制度的同时,建立职工高额住院医疗风险基金。其基金来源,由参保单位在单位福利基金中为参保（含退休）人员每月交纳4元,个人（包括已退休人员）每人每月交纳2元。职工高额住院医疗风险基金由社会保险经办机构管理。具体管理和支付办法另行制定。第三十条 有条件的单位还应积极为职工建立补充医疗保险,以补助职工住院自付比例以及无力承担的门诊费用。其资金来源,在工资总额4%以内部分,经同级财政、劳动保障部门核准,可以从职工福利费中列支。对一些特殊行列,福利费不足,经同级财政核准后进入成本。第七章 基本医疗保险基金的管理和监督第三十一条 基本医疗保险纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由同级财政预算解决。第三十二条 社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审核制度；劳动保障和财政部门要加强对基金的监督管理；审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。第三十三条 县、市都要建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会,切实有效地加强对医疗保险基金的社会监督。第三十四条 建立基本医疗保险统筹基金超支预警报告制度。统筹基金出现超支时,社会保险经办机构要认真分析原因,研究对策,并及时向同级劳动行政部门报告。同时,劳动行政部门要向同级人民政府报告。
第三十五条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分,按活期存款利率计息；上年结转的基金本息,按三个月整存整取定期存款利率计息；存入财政专户的沉淀基本医疗保险基金,按三年期零存整取存款利率计息,并不低于该档次利率水平。利息按季转入医疗保险基金。第八章 医疗