意外险不保障所有“意外”

日前,上海外滩发生踩踏事故后,保险业积极启动应急预案。与此同时,意外险产品受到市民的进一步关注。惠州市保险界业内人士透露,每逢节日前后,咨询意外险产品的人数都有增加趋势,元旦亦不例外。据了解,很多市民认为自己购买了意外险产品后,只要发生意外事故,保险公司都会赔偿,因而,保险公司在免责情况下作出的拒赔决定往往会让消费者觉得意外。保险专家提醒,购买意外险产品时,需了解相关产品的保险责任和免责条款,如因病摔倒、妊娠意外等均无法获得意外险理赔。
案例1
带病摔倒后身故遭拒赔
2014年初,市民马先生为其父亲马伯投保了一份意外险。同年6月,马伯在雨天和老伴出门时,由于路滑,不慎滑倒。当老伴把他扶起时,马伯已经不能自主呼吸。最终马伯经抢救无效,不久便离开了人世。当马伯的家人向保险公司要求理赔时,保险公司却拒绝了该请求,理由是：马伯因投保前患有疾病,原本就是一个“病人”,因此死亡的直接原因并非“意外摔倒”。
惠州某保险公司工作人员林先生表示,对于保险公司的这种拒赔,很多人都表示不理解。“一般来说,意外险的投保规定中都明确约定在一定年龄段内、身体健康的人员作为被保险人。试想,假如是身体健康的人出现了这种意外,正常情况下可能就是骨折,不至于身故。”林先生介绍说,保险赔付时有“近因原则”,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付依据。“以这起事故来讲,真正导致被保险人死亡的是其自身的疾病,滑倒只不过是个诱因,因此不属于意外险理赔范畴。”
案例2
冲浪、滑雪等高风险活动列入免责范畴
柳先生相约朋友去海边冲浪,在出发之前,他和朋友们各自购买了一份短期意外险。结果,由于安全装备有限,在冲浪过程中,柳先生突然掉入水中,因水太深,未能及时施救,最终柳先生溺水身亡。事后,柳先生家人到保险公司索赔时遭拒。保险公司方面表示,柳先生购买的这份意外险承保范围中,攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失都在保险公司免责范围之内。
保险界业内人士曾先生提醒,在保险产品的免责条款中,一般都明确规定,如被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动造成被保险人死亡、残疾、支出医疗费用或者发生死亡处理及遗体遣返费用的”保险公司不给予赔偿。当然,保险公司针对此类高危运动项目也推出了相应的保险产品,但可能对投保人有严格限制,且在标准保费的基础上有所调整。他提醒,“部分意外险同时将滑雪所致意外列为免责情况,冬日爱好滑雪的市民需格外留意相关条款。”
提醒
中暑、个体食物中毒无法获赔
此外,常见的“中暑”、“过劳死”、妊娠意外和个体食物中毒均不属于意外险的理赔范畴。保险界业内人士表示,中暑和“过劳死”,与患者身体机能、身体素质有关,是内在因素引起；同时,在一定程度上是可以避免、可以预见的,因此不属于意外伤害。妊娠时的意外风险较大,多数保险公司的意外险产品都会把
“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。
食物中毒虽符合非本意的、外来的、突发事件三个要素,属于意外事故,但因细菌感染的个体食物中毒,可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下,若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的食物中毒则会被视为个案,意外险不会理赔。
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意外险理赔所需资料
已经购买了人身意外险的客户,在出险后应及时报案,同时准备好相关资料以便顺利获得理赔。
意外致伤、残所涉及的给付金申请材料通常包括：保险单、被保险人清单或其他保险凭证；被保险人的身份证明；与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和材料；根据保单约定或保险人根据情况而提出的其他材料等。
其中,意外医疗险还需提供医疗费发票、住院结算明细表、用药清单；医院出具的门诊病历、诊断证明、出院证明、转院证明及相关检查报告；意外致残则需提交保险人指定或认可的法医临床司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定书。
意外身故保险金申请材料包括：保险单、被保险人清单或其他保险凭证；被保险人的身份证明；反映受益人与被保险人之间关系的证明；公安部门、保险人指定或认可的医疗机构出具的确认被保险人意外身故性质、原因的证明;被保险人户籍注销证明；如被保险人为宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件,以及根据保单约定或保险人根据情况而提出的其他材料。