医保新政为参保职工筑牢医保安全网

在职工医保参保架构上采用逐渐拉近统账一、统账二缴费比例、通过职工医保向单一层次转换后逐步过渡到单基数管理等比较大的变化外,市民普遍关心的医保待遇也有调整完善。
记者从市人力资源和社会保障局了解到,和此前的医保政策相比,今年实施的《嘉兴市职工基本医疗保险暂行办法》在待遇政策上的亮点较多,不管门诊小病、慢病,还是住院大病、重病,保障水平均有一定提升。
门诊待遇普遍提升医保新政策规定,参加职工基本医疗保险统账一的,参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用,在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分,由统筹基金按70%的比例支付；在其他定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊费用,在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分,由统筹基金按40%的比例支付。
参加职工基本医疗保险统账二的,参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用,先由当年划入的个人账户支付,当年划入个人账户不足支付,在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分,由统筹基金按80%的比例支付；在其他定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊费用,先由当年划入的个人账户支付,当年划入个人账户不足支付,在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分,由统筹基金按50%的比例支付。
在门诊报销方面,新政策不仅提高了在基层医院就诊的报销比例,统账二门诊最高支付限额有了较大幅度调整,从原来3000元提高到6000元,经初步了解,市本级统账二参保人员中有近7万糖尿病、高血压患者,新政调整后将直接受益。
住院待遇稳中有升以住院起付标准为例,今年的政策就有变化,从原先年度内第一次1000元,第二次800元调整为一级以下医疗机构300元,二级医疗机构500元,三级医疗机构800元,不仅负担总额均有所下降,而且越在基层看病,起付线越低。相比以前十分复杂的分费用段、医院级别设置住院报销比例的政策,《暂行办法》作了归并处理,如在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下部分,由统筹基金按以下比例支付：一级及以下医疗机构为90%；二级医疗机构为85%；三级医疗机构为80%。退休人员在上述支付比例的基础上增加5个百分点。值得关注的是,统账一、统账二住院待遇是一样,这样不管是统账一、统账二的参保人员,一旦患大病需要住院的,均有比较好的保障。
大病更有保障针对因病致贫的现象,医保新政努力从制度层面,加大对大病患者的保障力度,大病保险制度也更加趋于完善。如参保人员在一个医保结算年度内,在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用,超过住院最高支付限额以上部分,由职工大病保险补助85%,上不封顶。
当个人年度内实际自负额度超过一定数额时,后续的政策再次为参保人员系上安全带。如政策规定,参保人员在一个医保结算年度内,在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用,经基本医疗保险报销后,个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分,再按以下比例进行补助：1.5万元至5万元55%,5万元以上部分70%。
据了解,城乡居民基本医疗保险已实施大病保险,今年随着职工医保大病保险制度的实施,我市已全面构建起覆盖所有人群的,以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的医疗保障体系。
分级诊疗有体现长期以来,大医院与基层医院冷热不均的现象在全国各地都比较突出,病人不管大病小病都集中到大医院就诊,不仅造成了优质医疗资源的浪费,也使就医环境、就医质量大打折扣。引导参保人员到基层医疗机构就诊,合理、均衡、充分地利用好医疗资源,成为全国各地在医改中的共识。
此次的医保新政中,这种引导参保人员到基层医疗机构就诊的思想也得到了明显的体现。比如,对基层医疗机构就诊的,其门诊报销比例提高了10个百分点,与三级医院的级差拉大到了30个百分点；在基层医院住院报销的比例与三级医院相比,从原来的6个百分点拉大到10个百分点,也就是说在基层医院就医的,报销比例更高、个人负担更轻。