10月起宁夏将施行医保新政策

记者了解到,宁夏统筹城乡以来,个人缴费标准按一、二、三档划分,以2014年全区城乡居民参保缴费标准为例,一档个人缴费50元,二档个人缴费200元,三档个人缴费400元。
今后,我区将建立城乡居民基本参保缴费确定机制。城乡居民个人缴费一、二、三档分别按上年度自治区农村常住居民人均可支配收入的1%、上年度城镇常住居民人均可支配收入的1%和城镇常住居民人均可支配收入的2%确定,具体收缴金额取整后由自治区人力资源社会保障厅、财政厅、民政厅等部门在每年7月底前公布。完善门诊统筹政策将一般诊疗费纳入门诊统筹最高支付限额之中,允许参保居民每季度或半年在同一个乡镇卫生院或者城市社区卫生服务中心所辖的村卫生室或社区卫生服务站范围内,更换签约首诊就医点。
完善门诊大病统筹政策,建立参保人员申请、医疗机构检查、医疗经办机构组织专家确定的准入机制；在现有基本药物品种的基础上,将二级以上医疗机构治疗门诊药品品种下沉到二级、一级及基层医疗机构,方便群众就近就医和取药。
职工在二级及基层医院门诊就医可报销宁夏将建立城镇职工门诊统筹制度,原则上在二级及基层医疗机构建立职工门诊统筹制度,门诊统筹基金按同比例从职工医保统筹基金和个人账户基金中分别筹集组成。允许参保职工每季度或每半年在统筹地区内各选择一家二级医疗机构和基层医疗机构签约就医,签约定点医疗机构负责参保职工首诊、健康档案建立和健康管理工作。
在完善职工医保补缴政策上,劳动关系存续期间,用人单位未给职工办理医疗保险并缴费,造成职工实际缴费年限损失的,由用人单位为职工依法补办关系并补缴费用,确保职工取得缴费年限。对补缴年度内发生的门诊、住院医疗费用,医疗保险基金不支付,个人账户不补划。新生婴儿落地即可参保按照之前的规定,如果婴儿在出生的年度,因病住院治疗,并且错过了城乡居民医保缴费期,不管其母亲参加的是城镇职工医疗保险,还是城乡居民医疗保险,婴儿都可以用母亲的姓名,且按照城乡居民二档的标准享受待遇。但是婴儿在出生年度的缴费期内,必须以自己的姓名参加城乡居民医疗保险,自愿选择参保档次后,才能在下一年度享受医保待遇。
今后,医疗保险经办机构应会同医疗机构在母亲分娩出院前,为新生儿办理参保登记并由新生儿家属按规定缴纳当年费用。新生婴儿自出生之日起,享受城乡居民医保待遇。
完善医保付费方式和结算体系
据介绍,我区将建立按病种分值付费的总额预付制度。在地级市加强总额预算管理,结合《疾病和健康问题国际分类》,开展病种数据分析测算,会同卫生部门组织医学专家建立病种分值库,逐步实施总额预付下的按病种分值付费方式。
在各县建立县级医疗机构住院守门人机制,实施住院医疗费用总额包干制度和门诊统筹按人头包干预付制度。建立门诊统筹按人头包干预付制度。医疗保险经办机构可依据乡镇卫生院或社区卫生服务中心服务范围内参保人数、人均筹资标准、一般诊疗费标准和人口老龄比等指标确定门诊医疗费用总额,将总额分别包干给乡镇卫生院和社区卫生服务中心。乡镇卫生院和社区卫生服务中心在预留本院包干总额额度后,根据测算将剩余额度分别包干给所属村卫生室和社区卫生服务站。包干经费80%按季度预拨给乡镇卫生院和社区卫生服务中心,剩余20%根据年底绩效考核结果兑现,乡镇卫生院负责对村卫生室和社区卫生服务站门诊包干经费进行监管和预拨。建立全区统一的转诊转院制度我区将实行门诊分级转诊制度,参保居民门诊就医,经签约的村卫生室或社区卫生站转诊到签约的乡镇卫生院或社区卫生服务中心的,执行村卫生室或社区卫生服务站的报销比例；参保职工门诊就医,经签约基层医疗机构转诊到签约二级医疗机构的,执行基层医疗机构的报销比例。
实行住院分级转院制度,除在外省长期定居和急诊急救的参保人员外,凡赴外省就医住院的,须经所在统筹市三级医疗机构专家小组会诊开具转诊转院证明；除在统筹市区长期定居和急诊急救的参保人员外,统筹市所辖县参保人员赴统筹市区三级医疗机构就医的,须经所在县二级医疗机构专家小组会诊开具转诊转院证明。未按上述规定办理转诊转院手续,自行前往外省或者统筹市三级医疗机构住院就医的,其支付比例另行规定。
医疗服务和护理费用将纳入医保支付范围我区将探索开展医疗护理服务试点,鼓励各类定点医疗机构或者定点医疗机构与社会养老机构合作,对一些长期需要医疗护理的失能老年人开展住院医疗护理服务或设立家庭病床,医疗服务和护理费用纳入医保支付范围,由医保基金和参保人员按照床日定额标准分别支付。
与机构合作按照政府主导、商业辅助、风险共担、长期合作的原则,我区将通过政府购买服务的方式,引入商业保险机制和专业人员,与医疗保险经办机构共同经办基本医疗保险。相关部门采取邀请招标、竞争性谈判等方式遴选确定商业保险机构,并与之签定经办服务协议,明确权利义务关系。商业保险机构受统筹地政府委托派员进驻医疗机构依法承担医疗费用日常监督工作,向医疗机构提出控费建议并及时纠正不当医疗行为。
商业保险机构在经办服务中与医疗机构发生争议的,由人力资源社会保障部门会同卫生计生部门通过会议裁决。人力资源社会保障行政部门会同有关部门要加强对承办商业保险经办机构的监管,对其违规行为依照有关规定予以处罚。
根据自治区政府印发的《关于进一步完善若干意见的通知》,我区对职工医保、居民医保、付费方式改革、医疗保障制度体系建设等四个方面进一步完善了制度,新规将于10月1日起施行。
自治区人社厅医疗工伤处负责人介绍,此次完善的制度中有许多突破之举,如城镇职工在门诊就诊也可按规定享受医保报销、新生儿落地参保等。但是具体到报销比例、参保流程等,还有待多部门制定细则。