上海破获一起诈骗医保基金犯罪案件

不久前,上海破获一起诈骗医保基金犯罪案件,涉案资金流量高达6000万元,其中一涉案人员在四川成立了医药公司。这意味着,药贩子在上海收来的问题药在重新包装后,将能通过涉案医药公司流入管控严密的正规药品市场。
目前,案件正在审理中。 近年来,类似的骗保案件频发,医保资金被大肆套取。 借卡收药现象普遍,医院、药贩和参保者利益交织南京市社保中心稽核部负责人介绍,各地医保基金违规行为大致分三大类型。第一类,是三级医院中存在的以住院等过度医疗为主的违规行为；第二类,是二级以下医院及药店中存在的以门诊购药等道德风险为主的违规行为,主要包括以药换药、以药换物、超剂量购药等；第三类是个人行为,主要是虚构资格及待遇等。
上海市医疗保险监督检查所副所长陈金江说,现在甚至有整个医院投入到异地骗保的情况,呈现地域化、团伙化、家族化的趋势。“院长、副院长、财务,程序都是真的,病例、发票也是真的,但病人是假的,没有实际看病的过程。” 骗保的手段,除通过伪造医疗费用单据、病史等相关医保报销凭证骗取医保基金外,更普遍的是通过骗取医保药品贩卖牟利,或将医保卡等医保凭证有偿租借给他人谋求利益。
上海市医疗保险办公室定点医药监管处副处长张明说,前几年上海有人摆着牌子公开在菜场、闹市区收药,这些其实都是骗取医保基金的行为。“通过公安、药监、卫生、城管跨部门合作,落实区域责任制,收药现象已大为减少。” 过去,参保人员将自己吃剩的药卖给药贩子,药贩子只是收药,只能定非法经营罪。现在有的参保人把个人账户钱用完后,把卡租给药贩子。“一次50到100元,按月租的是2000元,租一年是24000元。”陈金江说。 上海市医保监督检查所发现,药贩子每天只工作半天,早上7点挂号,11点收摊,风雨无阻,按50%价格回收,利润极高。“他手里可能有20张卡,就跑量。”陈金江说,通过立体式监管,一看到有疑问的对象马上就全线跟踪,追查到医院看是不是本人取药,是真的帮人代领还是租卡收药。“有些医院已经很警惕了,药房发现长期拿别人卡的人就向我们报告。然后药贩就在马路上雇枪手,10块钱帮忙开次药。” 按正常程序,药厂需要经过几级机构才能将药送到参保人手里,而药贩收购药品后直接销售,重新包装,一旦包装错了,后果不堪设想。“如糖尿病注射的针剂,要求在一定的温度条件下保存,药贩收购的不可能达到合格标准,很危险。”陈金江说。
取证困难,监管面临不少挑战 2001年,上海在全国率先成立了医保监督检查所。“原来公费医疗没有限定次数,在医保改革初期,医保部门对就诊次数设定标准15次,连续三个月30次,一次超过5000元就接受我们监管,指标越来越细,对参保人员监管越来越严。”陈金江说,目前通过信息系统能看到实时结算的明细,就诊异常的参保人将被纳入监管,先通过计算机三级审核,再进行现场审核。南京的社保中心也于2003年成立稽查部门；2005年推行了《南京市社保稽核管理办法》,对定点医院及定点药店通过协议方式进行监管,并每年细化完善协议。 监管不断强化,但在采访中,社保中心的多名工作人员坦言,执法过程中仍存在着不小的挑战。 首先,大部分骗取医保基金案件取证难。以借卡贩药这种形式来说,如果以欺诈罪打击,需要当场有1万元才能算证据,非法经营罪5万元起刑,现场抓5万元更难。“我们需要全程取证,上海的配药窗口、药店窗口,支付过程中都有摄像头监控。但如果现场没证据,要靠口供更难。”张明说。 其次,参保人员多为老弱病残等弱势群体,部分人法律意识淡薄。“一些病人也贩卖药品。比如肾移植等大病患者,到了病情稳定期,就靠贩卖挣钱,以病养病。” 公共基金欺诈与普通欺诈案的不同之处在于,没有特定的被欺诈对象,且当事各方存在合谋的问题更加复杂,使得这类案件嫌疑人很难得到法办。
这种形势下,医保监管力量却跟不上。上海市相关负责人表示,上海的医保专职监管队伍只有50人的编制,区县监管工作缺编十分突出,平均每个区县只有1人从事或兼职医保监管工作。目前上海医保定点医药机构千余家,参保人员约1600万,监管压力非常大。
“骗保入刑”很必要,量刑标准须细化 过去,由于刑法上一直没有明确界定,对“骗保”往往以行政处罚为主。十二届全国人大常委会第八次会议表决通过关于刑法有关规定的解释,明确将“骗保”行为纳入刑法诈骗公私财物范围,数额较大将以诈骗罪论处。 关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释指出：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。 “骗保入刑”很有必要,南京市社保工作人员称,“在执法过程中,是行政处理还是刑事处罚就有了依据。同时,也将能与公安等部门联动配合,提高违法违规成本。” 2001年起,上海骗保人员被刑事起诉已有实践。但目前,医保欺诈属于经济犯罪的何种类型还存在分歧,尚未有专门针对医保基金等社保基金欺诈的涉刑法律法规。总体来讲,目前对社保基金诈骗只能等同于一般经济犯罪,量刑偏轻。 上海医疗保险办公室相关负责人建议,应进一步制定和完善医保监管行政执法与刑事司法相衔接的法律法规,人民法院等相关部门应当对社保基金欺诈罪行的构成要件予以进一步解释,明确起刑标准,提高执法实践的可操作性。