上海医保新办法：医保最高支付额下月增至34万

上海静安区中心医院,一位市民在仔细查看挂号信息。杨一早报资料早报记者臧鸣《上海市职工基本医疗保险办法》近日公布,将于12月1日起正式施行,并废止现行《上海市城镇职工基本医疗保险办法》。
扩大医保适用范围新办法适用于上海行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户。其中的“企业”不仅限于“城镇企业”,实质上是将本市所有企业及其职工纳入职工基本医疗保险制度,扩大的适用范围涉及原参加小城镇综合保险的本市郊区用人单位及其从业人员、原参加综合保险的外来从业人员以及有雇工的个体工商户及其帮工。提高门急诊医疗待遇新办法规定,用人单位按缴费基数缴纳基本医疗保险费的比例由原10%调整为9%,但用人单位缴纳地方附加医疗保险费的比例仍为2%,在职职工个人2%的缴费比例也不变。
新办法还调整完善了门急诊医疗保险待遇的做法,一是简化人群分档,改变原来出生年月的划分标准,将人群划分为在职45岁以下、45岁至退休、退休至70岁、70岁以上四档；二是适当拉开不同级别医院自负比例,适当提高不同人群在不同级别医院的医保基金支付比例；三是确保新老办法平稳衔接,保证所有参保人员的门诊待遇不下降,对“退休老人”待遇不变,对1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的人员采用待遇就高的过渡办法。扩大门诊大病范围新办法将纳入门诊大病范围的恶性肿瘤治疗方式,由原化学治疗、放射治疗,扩大到内分泌特异治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗。新办法还将门诊大病范围中增加部分精神病病种,如精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病,从而保障了这部分参保人员的医疗需求。
提高统筹最高支付限额新办法按照国家要求,规定上海职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额从最初的7万元,提高到34万元。鉴于基本医疗保险制度中涉及诸多标准和比例,如门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金的支付比例等,新办法对其调整原则、程序作出明确规定：基本医疗保险水平与上海经济社会发展水平相适应,保持基本医疗保险待遇合理梯度；具体调整方案由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证,并报市政府同意后公布执行。完善个人账户使用办法为引导参保人员主动节约个人账户资金,新办法规定,参保人员用完当年个人账户资金后即进入“自负段”,历年个人账户资金可用于支付个人自负段和共付段的个人自负部分。同时,在职职工和退休人员到定点零售药店配药所发生的费用,也可由个人医疗账户历年结余资金支付。对灵活就业人员的规定为防止灵活就业人员逆向选择,降低基金风险,市政府有关部门此前已经慎重考虑和论证,认为对首次参保或中断参保的灵活就业人员,有必要在享受基本医疗保险待遇方面设置6个月等待期。同时,考虑到设置等待期需要较强的可操作性,新办法明确,由市人力资源社会保障局制定等待期的具体设置办法。
《上海市职工基本医疗保险办法》摘要享受医保待遇的条件用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,自缴纳医疗保险费的次月起,职工可以享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限累计超过15年的,职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算,由市人力资源社会保障局另行规定。
门诊急诊医疗费用在职职工一年内门诊急诊就医、到定点零售药店配药所发生的除本办法规定以外的费用,先由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计1500元,超过部分按照下列规定支付：44岁以下人员,在一级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付65%；在二级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付50%。45岁以上人员,在一级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付75%；在二级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付70%；在三级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付60%。其中,1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的,超过门急诊自负段标准部分的医疗费用,在一级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付75%；在二、三级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付70%。在职职工发生的门急诊自负段标准部分的医疗费用以及按照本条规定由附加基金支付后其余部分的医疗费用,个人医疗账户有历年结余资金的,先由历年结余资金支付,仍不足支付的,由在职职工自负。
门诊大病和家庭病床费用在职职工“门诊大病”所发生的医疗费用,由统筹基金支付85%；其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付,仍不足支付的,由职工自负。职工家庭病床所发生的医疗费用,由统筹基金支付80%,其余部分由个人医疗账户历年结余资金支付,仍不足支付的,由职工自负。在职职工的住院医疗费用在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。起付标准为1500元。在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付85%。