上海市医保部门澄清;市民合理就医并无限制

近期不断有市民向本市医保管理部门反映,本人或其家属在本市医保定点医院就医时受到诸多不合理限制,希望医保管理部门给予帮助。本市医保管理部门调查后,对来电反映较集中的门诊配药限额、限定住院时间等情况进行澄清,表示只要是合理就医行为,市医保部门对其并无限制。市医保部门还表示,会加强监管力度,挤出不合理医疗“水分”,还老百姓健康的就医环境。现象医院限定门诊配药用量市民沈先生的爱人患精神分裂症,需长期服药 。
以往就诊,医生一般开给她一到两周的用量,但最近一次只开了两天半用量。病人无奈频繁往返于自家和医院,交通费、挂号费支出徒增。当沈先生问医生“为什么不能按以往用量配药”时,对方却说“这是医保部门的规定”。多开药竟要加挂自费号市民刘女士到本市某家三级医院就医,用医保卡挂了该院擅长中医乳腺疾病的某个专家门诊号。就诊时,该专家只给病人开了一周中药用量。刘女士提出因路途远、交通不便,能否在规定范围内多开两周用量,该专家同意了她的要求,但提出要刘女士以他人名义再自费挂两个专家号。经本市医保管理部门查实,刘女士遇到的“怪现象”并非个案,这位专家对其他需开药超过一周的病人也如法炮制。部分医院限定住院时间晚期肿瘤患者叶先生因肺癌并发疼痛、肺部感染、褥疮,住进本市甲医院。两周后甲医院要求叶先生必须出院,理由是住院两周已用完医保“定额限制”。无奈之下,叶先生被迫转至医生为其联系好的乙医院继续治疗,过了两周,乙院以同样理由将其转至甲医院。每次入院都被要求做全身检查,不但增加了费用支出,更让叶先生感到身心痛苦。澄清医保并无“定额限制”之说。
据了解,近期与上述现象类似的情况在其他一些医院也时有发生。对此,市医保管理部门解释,为保障医保基金使用安全、平衡和发挥最大效率,市医保管理部门对各医保定点医院确有总额预算管理,但对参保病人在就医环节上历来要求定点医院因病施治、规范医疗、合理检查用药。本市医保管理部门郑重指出,医保基金是有限的公共基金,为切实保障参保人员的身体健康和生命安全,合理控制和使用医保基金,杜绝浪费,关乎全体参保人员的切身利益。
据医保专家介绍,部分医院采用消极、简单化管理,规定门诊医生一次开药不得超过一定金额,造成医生不能按医疗常规开药,扭曲了正常的医疗行为。部分医院用限制配药额度的办法人为增加病人就诊次数,籍此造成医院工作量逐年上升的假象,影响了管理部门的决策。个别门诊专家要求病人多挂号,是为了应付医院的绩效考核,用没有发生其他结算费用的自费号来增加门诊就诊人次,在数据上造成门诊次均费用低的假象。以医保“定额限制”之说为由,要求住院病人转院也属无稽之谈。在病人因被迫转院增加费用的同时,医保基金也增加了支出。部分医院通过上述手段降低平均住院日、均次费用,既能应付上级管理部门的考核,又能增加床位周转率,以获取更多的经济效益。管理部门将挤不合理“水分”医保部门表示,部分医院片面追求经济利益,采取这种次均费用“一刀切”的做法,对医生及其所在科室进行绩效考核,进而对市民看病就医进行诸多限制或提出不合理要求,严重损害市民的切身利益。医保管理部门认为,医院应通过完善管理、规范服务,挤出不合理医疗“水分”,缓解市民就医难、看病贵的突出问题。各定点医疗机构应坚持公益性,因病施治,合理检查,合理用药,切实降低市民的医疗费用支出,杜绝简单规定每人次配药限额或住院期限的不合理现象。医保管理部门表示,将继续关注此类问题,并联合卫生行政部门加强监管,加大对此类问题的处罚力度,切实维护百姓的切身利益,构建健康、有序的就医环境。