上海制定医保基金监管办法;代表建议借鉴扣分制

上海城镇居民基本医疗保险实施两年半来,参保人数已近1600万人。如何管好医保基金这笔老百姓自己的 保命钱 ？是否应对违反医保规定的定点医疗机构、定点零售药店和参保人员进行处罚？昨天下午,上海市政府法制办就《上海市基本医疗保险监督管理办法》举行立法听证会,来自社会各界的听证代表就该草案纷纷提出各自的意见和建议。
一只老鼠坏了一锅汤 代表建议：借鉴交通违章 扣分制 目前,上海登记注册的医保执业医师约有5万名。绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定,为医保基金的合理使用发挥了重要作用。但也有部分执业医师存在一些不规范的医疗行为,造成了医保基金浪费,个别医师还参与骗取医保基金。此次公布的《上海市基本医疗保险监督管理办法》中专门规定,严重违反医疗保险规定的定点医疗机构和定点零售药店的相关科室和工作人员,将暂停其医疗保险费用结算支付。对此,参加听证的市民代表们认为,暂停违规定点机构的医疗保险费用结算支付,对其违规行为可起到足够的警示作用；但该措施实施后,参保人员在就医时就有可能不再选择上述被暂停医疗保险费用结算支付的科室或其部分医师,致使该科室全部或者部分医师的执业活动受到限制,也会给对参保人员就近就医配药带来不便。 不能让一只老鼠坏了一锅汤。
听证代表傅维安提出,能否在实际操作中采取 先警示、后处理 的方式,对违规的机构先亮 黄牌 ,再出 红牌 ,以保证参保人员就医配药的便利。听证代表文传民则认为,处罚方式可借鉴交通管理中的扣分制,累计扣满多少分后再对其实施暂停结算。非故意违规者权益被 一刀切 代表建议：要给 异常参保人员 申诉途径今年2月1日,上海医保监管部门与市公安局经侦总队密切配合,破获了一起大量租用医保卡,以代配药为名,套取医保药品,贩卖牟利、诈骗医保基金的团伙案件。其中,200多张医保卡被医保管理部门暂停使用,一些贪图小利出借医保卡的参保人追悔莫及。
对门急诊就医次数或者医疗费用出现异常的参保人员,根据2008年3月修订的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定,医保管理部门可以对其采取改变门急诊医疗费用结算方式的措施。然而实际上,出现异常往往有多种原因,既有参保人员的故意违规,也有具体病情及诊疗措施的客观需求。为此,《上海市基本医疗保险监督管理办法》试图用增加 临时 两字来协调这一问题,即：对门急诊就医次数或者医疗费用出现异常的参保人员先临时改变门急诊医疗费用结算方式,经审核检查未发现有违反医疗保险规定行为的,立即恢复原结算方式。听证代表们认为,这条规定尽管增加了医保管理部门的行政管理成本,但有利于保护并非故意违规参保人员的权益,希望能够在有关法规中明确申诉途径。还有代表提出,虽然改变结算方式在遏制医保违规行为中效果较为明显,但如何界定门急诊的次数和费用 异常 还需要进一步研究。