上海市医保部门澄清:对市民合理就医并无限制

近期,不断有市民向上海医保管理部门来信来电,反映本人或其家属在本市医保定点医院就医时受到诸多不合理限制,请求医保管理部门给予帮助。据此,医保管理部门在进行调查后对相关情况进行了澄清。
现象一：部分医院限定门诊配药金额市民沈先生来信反映其爱人患精神分裂症,需要长期服用药物。以往就诊时,医生一般开给她一到两周的用量,但最近一次就医只开了两天半的用量。病人无奈频繁往返,徒然增加了他们的交通费、挂号费支出。当询问医生“为什么不能按以往用量配药”时,得到的答复为“这是医保部门的规定”。
现象二：少数医生要求医保开药须加挂自费号市民刘女士来信反映其到该市某家三级医院就医,用医保卡挂了该院擅长中医乳腺疾病的某个专家门诊号。就诊时,该专家只给病人开了一周的中药用量。病人提出因路途远、交通不便,能否在规定的范围内多开两周的用量,该专家同意了病人要求,但提出要病人以他人的名义再自费挂两个专家号。后经医保管理部门查实,发生在刘女士身上的这种“怪现象”并非个案,这位专家对待其他需要开药超过一周的病人也如法炮制。
现象三：部分医院擅自限定住院时间晚期肿瘤患者叶先生由家属代笔,反映其痛苦的住院经历。因肺癌并发疼痛、肺部感染、褥疮,叶先生先在甲医院住院。两周后甲医院要求其必须出院,理由是住院两周已用完了医保“定额限制”。万般无奈下,他被迫转院至医生为其联系好的乙医院继续治疗,又过了两周,乙院以同样理由又将其转至甲院。每次入院都被要求做全身检查,病人和医保基金都增加了费用支出,更加重了叶先生身心上的痛苦。病人很不解也很气愤,医保为何有如此不近情理的“定额限制”的规定？医保并无“定额限制”之说近期,类似情况在其他一些医院也时有发生。对此,市医保管理部门解释,为保障医保基金使用的安全、平衡和发挥最大效率,市医保管理部门对各医保定点医院确有总额预算管理,但对参保病人在就医环节上历来要求定点医院因病施治、规范医疗、合理检查用药。上海医保管理部门郑重指出,医保基金是有限的公共基金,为切实保障参保人员的身体健康和生命安全,合理控制和使用医保基金,杜绝浪费,关乎全体参保人员的切身利益。据医保专家介绍,部分医院采用消极、简单化的管理,规定门诊医生一次开药不得超过一定金额,造成医生不能按医疗常规开药,扭曲了正常的医疗行为。
部分医院用限制配药额度的办法人为增加了病人就诊次数,籍此造成医院工作量逐年上升的假象,并影响管理部门的决策。而个别门诊专家要求病人多挂号,主要是为了应付医院的绩效考核,用没有发生其他结算费用的自费号来增加门诊就诊人次,在数据上造成门诊次均费用低的假象。以医保“定额限制”之说为由,要求住院病人转院也纯属无稽之谈。在病人因被迫转院增加费用的同时,医保基金也增加了支出。部分医院通过上述手段降低平均住院日、均次费用,既能应付上级管理部门的考核,又能增加床位周转率,以获取更多的经济效益。上述来电来信反映的共性问题,是对当前市民就医现状的一种真实反映。部分医院片面追求经济利益,采取这种次均费用“一刀切”的做法,对医生及其所在科室进行绩效考核,进而对市民看病就医进行诸多限制或提出不合理要求,严重损害了市民的切身利益。基于某些定点医院存在过度医疗、过度用药的情况,医保管理部门认为,医院应通过完善管理、规范服务,挤出不合理医疗的“水分”,缓解市民就医难、看病贵的突出问题。各定点医疗机构应当坚持公益性,因病施治,合理检查,合理用药,切实降低市民的医疗费用支出,杜绝简单规定每人次配药限额或住院期限的不合理现象。
医保管理部门也将继续关注此类问题,并联合卫生行政部门不断加强监管,加大对此类问题的处罚力度,切实维护百姓的切身利益,构建健康、有序的就医环境。