新修订《义乌市基本医疗保险实施办法》;答疑

问：为什么取消职工基本医疗保险大额医疗费用补助制度？答：职工基本医疗保险大额医疗费用补助制度享受人数少,基金使用效率不高,已不适合形势发展,出于减少医疗保险制度层级的考虑,本次《办法》修订取消了大额医疗费用补助制度,但保留了大额医疗补助5万元额度,把职工基本医疗保险统筹最高支付限额从原来的18万提高至23万,并把历年结余的大额医疗费用补助基金划回到职工基本医疗保险统筹基金使用。
?问：为什么要合并公务员医疗补助和企事业职工补充医疗保险？答：原政策分为公务员医疗补助和企事业职工补充医疗保险,二者的支付范围与标准一致。出于减少医疗保险制度层级的考虑,本次《办法》修订将公务员医疗补助与企事业补充医疗保险合并建立职工补充医疗保险,同时保留了公务员特殊医疗困难补助。
?问：职工基本医疗保险中断、补缴政策有哪些调整？答：原政策规定职工基本医疗保险需连续缴纳,不得中断,参保人员退休时其职工基本医疗保险缴费年限满25年的,可享受退休人员的职工基本医疗保险待遇；不足年限的,可由本人以上年度省平均工资100%为缴费基数进行补缴。　　此次《办法》修订允许参保人员中断,中断人员6个月内重新参保并足额缴纳中断期间医疗保险费的,待补缴医疗保险费后恢复医保待遇,期间发生的医疗费用给予结算；中断6个月内重新参保但不补缴中断期间医疗保险费的或中断6个月后重新参保的,设立6个月等待期,即从参保缴费到账后的第7个月起恢复医疗保险待遇,中断期间和等待期期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。　　
在退休时其职工基本医疗保险缴费年限累计满25年的,可享受退休人员的职工基本医疗保险待遇；不足年限的,可由本人以上年度省平均工资100%为缴费基数进行补缴。
?问：新增户籍人员和本市户籍职工基本医疗保险中断人员参保城乡居民基本医疗保险有何规定？答：城乡居民基本医疗保险征缴期结束后,我市户籍新增人员,自落户之日起两个月内参保城乡居民基本医疗保险的,缴费到帐后享受相应医疗保险待遇；超过两个月的,设立三个月等待期,即从缴费到账后第4个月起享受医疗保险待遇。　　本市户籍人员中断职工基本医疗保险后,可参加城乡居民基本医疗保险,两个月内参保的,从补缴的次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇；超过两个月参保或中断前有欠费的,设立三个月的等待期。　　
?问：医疗保险不同险种的政策衔接方面是否有所调整？答：原政策规定连续缴纳的城乡居民基本医疗保险大额缴费可按年限折算为职工基本医疗保险缴费年限,此次《办法》修订调整为城乡居民基本医疗保险个人累计缴费额,可按规定折算为职工基本医疗保险缴费年限,使城乡居民基本医疗保险小额缴费也可折算为职工基本医疗保险缴费年限,提高了政策衔接的合理性和科学性。　　具体政策：职工基本医疗保险参保人员退休时,未满医疗保险缴费年限的,其城乡居民基本医疗保险个人累计缴费额,可按转入时退休人员一次性缴足所缺年限缴费标准折算为医疗保险缴费年限。　
　?问：职工基本医疗保险个人账户划入的政策有哪些调整？答：本次《办法》修订,退休人员按本人退休费的5%划入,每月不低于60元。退休人员在上述基础上每月再根据其工龄按每年1元的标准划入。　　修订后的《办法》增加了职工基本医疗保险退休人员的个人账户划入金额。一方面基本退休费调整为基本退休费加300元补贴,人均每月至少增加个帐15元,保底由35元、45元调整为60元；另一方面机关事业退休人员个帐在上述基础上再根据其工龄按每年1元的标准划入,人均每月增加30元。
　　?问：普通门诊的报销待遇是否有所调整？答：原政策规定,职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员一个医疗年度内在本市定点医疗机构发生的符合规定的累计门诊医疗费用在1000元以下的,镇街中心卫生院报销比例为38%,其他医院为23%。　　本次《办法》修订,在门诊报销比例提高的基础上,设立城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险统一的普通门诊起付标准及报销比例。职工基本医疗保险普通门诊待遇：一个医疗年度内,参保人员在本市定点医疗机构发生的符合规定的累计门诊医疗费用,100元以下由本人自付,100元以上1100以下按镇街中心卫生院52%、其它定点医疗机构18%比例支付。城乡居民基本医疗保险大额参保人员门诊待遇与职工基本医疗保险一致；小额参保人员累计门诊医疗费用在100元以上900以下与职工基本医疗保险支付比例一致。　
　?问：特殊病种起付标准如何规定？答：本次《办法》修订设立了统一的独立于住院的基本特殊病种和补充特殊病种门诊起付标准,起付标准为500元,起付标准以上符合特殊病种目录范围的医疗费用按住院标准支付。?问：参保人员住院起付标准有那些调整？答：此次《办法》修订将城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险的住院起付标准,由原来的按人员类别设立统一为按医院等级设立,镇街中心卫生院起付标准为500元,本地其他定点医疗机构为800元,本地三级甲等综合性医疗机构为1000元,市外医疗机构为1500元,年度内两次及以上住院的起付标准,按所住医疗机构类别起付标准的50%计算。　
　?问：职工补充医疗保险支付范围有那些调整？答：此次《办法》修订,职工补充医疗保险一是增加了恶性肿瘤特殊病种人员在本地定点医院门诊就医发生的起付标准以上目录外化疗药物和靶向治疗药品费用按50%的比例支付。二是职工补充医疗保险参保人员转外住院自付10%费用由基金补助90%调整为经备案的按50%支付；自费药品调整为目录外药品；统筹不支付的限制类医用材料和药品费用、非进口医用材料超限额部分不支付调整为按50%的比例支付。三是取消临床用血自费部分、医疗年度内第二次及以上住院的起付标准补助。?问：城乡居民大病医疗保险的支付范围有哪些调整？答：此次《办法》修订,城乡居民大病医疗保险一是新增恶性肿瘤特殊病种人员在本地定点医院门诊发生的起付标准以上目录外化疗药物和靶向治疗药品费用纳入合规费用并按50%的比例支付。二是将住院所发生目录外药品、统筹不支付的限制类药品和医用材料费用、非进口医用材料超限额部分及报销比例自付部分纳入合规费用按规定的比例支付。　　?问：城乡居民大病医疗保险起付标准、报销比例如何调整？答：根据《办法》规定,以统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入结合省标准按就低原则确定城乡居民大病医疗保险起付标准,2014年度起付标准为30000元。在此基础上,城乡居民大病医疗保险超起付标准的基本医疗保险统筹支付超限额部分、特殊诊疗项目自付部分、报销比例自付部分、目录内药品自付部分和住院起付标准费用的报销比例,城乡居民基本医疗保险小额参保人员、大额参保人员和职工基本医疗保险参保人员分别由原来的60%、65%、70%提高至65%、70%、75%,其他合规医疗费用报销比例与职工补充医疗保险保持一致。?问：新建立的重特大疾病医疗补助制度如何规定？答：为切实减轻参保人员患大病医疗费用负担,此次《办法》修订建立了重特大疾病医疗补助。患重特大疾病的生活困难参保人员,一个医疗年度内所发生的住院、特殊病种门诊合规费用经城乡居民大病医疗保险报销超过封顶线部分,经本人向医保经办机构申请后,按对应报销比例进行补助,最高限额为10万元。　　?问：参保人员年度内最高可享受的报销额度是多少？答：本次《办法》修订提升了城乡居民基本医疗保险住院最高报销限额,小额参保人员最高限额由8万元提高至9万元；大额参保人员最高限额由17万元提高至18万元;职工基本医疗保险最高限额由18万元提高至23万元。城乡居民大病医疗保险的最高支付限额也有所提升,分别由12万元、23万元、32万元提高至18万、32万、38万。　　《办法》修订后,城乡居民基本医疗保险小额参保人员、大额参保人员和职工基本医疗保险参保人员患重特大疾病后,所有险种的合计最高报销限额分别由原来的20万元、40万元、55万元提高至37万元、60万元、71万元。　　问：对外来务工人员配偶及子女的医疗保险有哪些调整？答：本次《办法》修订扩大了城乡居民基本医疗保险参保范围,符合条件的非我市户籍配偶及子女可参加城乡居民基本医疗保险。具体规定是：与参加职工基本医疗保险三年以上人员共同在本市生活的非本市户籍配偶及子女,可参加城乡居民基本医疗保险。非本市户籍参保人员财政不予补助,由本人全额缴纳。　问：转外就医住院的报销政策有哪些调整？答：为充分发挥医保政策对规范就医行为、引导合理就医的导向作用,根据医疗卫生体制改革按照分级诊疗和按级转诊的要求,此次《办法》修订坚持向本地医院倾斜的原则,合理控制转外就医行为,经备案转院发生的医疗费用,个人需先自付10%后按规定报销,未经备案的个人先自付20%；经备案到上述以外的定点医疗机构个人先自付20%,未经备案的个人先自付30%。非定点医疗机构住院费用不予报销。　　问：医用材料的报销比例有哪些调整？答：为配合医疗卫生体制改革,本次《办法》修订坚持向国产材料倾斜的原则,进口医用材料限额内的自付比例由15%提高至20%,将国产和合资医用材料的限额内自付比例由3%、5%统一调整为3%。国产材料超限额部分由职工补充医疗保险或城乡居民大病医疗保险补助50%,进口材料超限额部分不予补助。　问：参保人员医保违规行为如何处理？答：参保人员以欺诈、伪造证明材料等手段骗取基本医疗保险待遇的,按规定暂停其医保待遇；造成基本医疗保险基金流失的,除追回外并处五倍