上海专员办：关于完善医保付费制度的思考与建议

基本医疗保险付费总额控制制度是当前控制医保费用上涨的重要措施,现行管理模式下医保支出不合理、统筹资源浪费的现象依然存在,医保支出存在的不合理现象既与医保预算管理体制不健全、制度不细化、业务考核指标设置等客观因素有关,也与医疗自由就诊、医保不断扩容等行业环境有关,同时医保付费的价格机制设置、百姓的就医观念也一定程度上形成了医保不合理支出,应进一步研究完善医保付费制度,用好医保付费杠杆,提升医保基金可持续性、扩大医保政策受益面,维护医保基金“保基本、多层次、可持续”发展。为此,我们提出以下完善医保付费制度的建议：
一、推进医保多元付费体制建设 按人头付费有助于鼓励医院改善服务、聚集人气；按病种付费能激励医院节约医疗资源,避免过度治疗；总额控制则可以在医保统筹层面控制医保基金收支平衡。在总额控制的前提下,推行门诊按人头付费、住院按病种付费的多元医保付费制度,采取分类管理方式确保不同付费方式的协调运行,可以最大限度地减少医保指标考核的负面影响,保护医疗机构的工作积极性,实现“因病施治”,“合理检查、合理用药、合理治疗”,不断提高诊疗质量。
二、通过价格杠杆引导建立分级诊疗体系 在确保基层医疗服务质量前提下,通过价格杠杆和经济刺激提高社区医院就医率,逐步转变百姓的传统就诊观念、推动社区医疗服务体系建设。如,拉大不同级次医院之间的自付费用价差；对执行基层首诊、双向转诊的医院和医保病人给予财政补贴或付费优惠等等,经济利益将引导部分医保患者分流至社区医院,并逐步形成相对稳定的分级诊疗体系。
三、加强总额预付的预算绩效管理 一是尽快完善医保总额预付的预算管理体系,从规范预算编审流程、设置预算指标体系、明确考核与监督等角度对建立健全标准明确、操作性强的制度规则。二是实施医保费用预算执行的绩效考核,严格规范医疗行为,明确、细化与总额预付费用管理相适应的奖惩措施。尤其应明确“结余留用”激励机制的具体操作规则,对结余资金的上限比例、用途给予适当限制,在鼓励医院规范诊疗、降低费用的同时,让更多的医保资金“取之于民、用之于民”。三是加大监督力度,通过预算公开和外部检查,约束、规范医保基金预算管理行为,提高医疗服务合规性。
四、对医保高消耗人群适当调整费用分担比例 分类研究医保基金中退休人员高消耗、进口商品高消耗以及长期护理高消耗问题,设定基本医疗、非基本医疗的条件和标准,针对不同情况调整患、保费用分担比例。对选择高价进口商品、长期住院护理、参保人过度消费等非基本的诊疗需求,可采取分段累进方式显著提高自付费比例,在保留患者选择权利的同时,引导医保基金用于更广泛的基本医疗保障需求。
五、提高个人账户的医保统筹效益 探索建立家庭联合账户,引导家庭成员间个人医保账户的共享、共用,提高个人账户支付比例,优先使用家庭联合账户的“小统筹”资金,在百姓可接受的范围内逐步提高个人账户资金的统筹与消耗,盘活个人账户沉淀资金、减轻医保统筹基金压力。