河南省直职工基本医疗保险付费方式改革初见成效

根据国家医药卫生体制改革总体要求,省人力资源社会保障厅、发展改革委、财政厅、审计厅制定了《河南省省直职工基本医疗保险付费方式改革实施办法（试行）》,2012年1月1日,河南省直医保付费方式改革全面启动,在总额控制的基础上实行了以总额预付为主的、多种付费方式相结合的复合付费方式,目前改革的各项工作进展顺利,并初见成效。目前,河南省直医疗保险参保职工人数122万人,省直职工基本医疗保险制度自2001年建立以来,与全国多数统筹地区一样,实行按项目付费为主的付费方式,即医疗保险经办机构根据医疗机构向参保患者提供服务项目的价格和数量结算医疗费用,这种付费方式的优点是参保患者较易获得相应的医疗服务,缺点是容易诱导过度服务。
为遏制医疗费用的过快增长,河南省人力资源社会保障厅近年采取了多种措施加大监管力度,2011年拒付省直定点医疗机构不合理费用共550万元,取消了部分医疗机构的定点服务资格,但依然难以遏制医疗费用的快速上涨,经测算,如果不进行付费方式改革,2012年河南省直医保统筹基金收不抵支将超过1亿元,数年后势必给省财政带来巨大压力。
按照以收定支、预算管理、总额预付、弹性结算的原则,打破以往按项目付费为主的付费方式,对二级及以上非营利性医疗机构的住院费用实行总额预付为主、按病种付费及按项目付费为辅的复合付费方式,对精神类专科医疗机构实行总额控制下的按床日付费,对营利性医疗机构和一级医疗机构实行总额控制下的按次均限额付费；实际结算时如果医疗费用超过付费标准,超额部分由医疗机构和医保机构共同分担；参保人员住院起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额维持不变；为防止医疗机构推诿病人,对重症及大病患者仍实行按项目付费。
为确保付费方式改革的成功,河南省人力资源社会保障厅调研学习了广州、上海等省市付费方式改革的做法和经验,并从2007年起安排了部分省辖市进行先期试点,目前全省已有新乡、洛阳等10个省辖市实行了付费方式改革,为改革在省直及全省的推行积累了宝贵经验。河南省直职工医疗保险付费方式改革实施6个月以来,整体运行平稳。1-6月份,省直医保出院结算人次42916人,较去年同期增加4684人次,增加率12.25%,同比增加率下降7.4%。统计数字体现：虽然个别医疗机构出现推诿患者情况,但整体上省直参保患者未遭遇就医困难、服务质量降低及费用转嫁情况。
从2月份起,河南省直定点医疗机构住院费用统筹基金实际发生额超出预分总额的比率逐月大幅递减,2月份统筹基金实际发生5017万元,超预分总额率63.23%,6月份统筹基金实际发生4983万元,超预分总额已下降到11.28%；6月份,省直医保出院结算6538人次,较去年同期下降2.64%,次均住院天数由21.8天下降至18.45天,同比下降15.37%,实现省直医保制度运行10年来的首次下降,付费方式改革的效果初步显现。