北京市仍拒商保机构承揽大病医保

北京市大病医保方案在发改委等部委文件出台一年半之后,方显真容。与此前六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》提出的“专业运作”和“向商业保险机构购买大病保险”有别,北京的大病医保方案延续了由人社和卫生部门下设机构经办的做法。并且从筹资、经办到最终的财政风险都由政府承担。2012年大病医保政策出台时,商保机构经办大病医保破冰受到肯定,然而,经过一年多实践,各地普遍陷入筹资和控费的双重困境。
北京医疗资源集中,一度被各界寄望有所作为。但2014年1月2日公布的《北京市城乡居民大病保险试行办法》(下称《试行办法》)显示,商保机构仍被拒于经办机构之外。这意味着现有利益格局难以撼动,而专业化管理和风险共担局面短期内将无法实现。
北京方案
北京市医改办、人社局、财政局的相关负责人都对记者表示,北京的大病医保方案相对简单,主要体现在资金皆来自财政投入：2014年北京市财政将为城镇居民基本医疗保险(下称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(下称新农合)的参保者每人投入50元,建立覆盖约400万户籍人口的大病医保基金。对此,北京市医改办将“政府舍得投入”作为亮点予以总结。北京对于城镇居民医保和新农合的支持力度,已连续多年超过了该市财政收入的增长速度。2012年,两项医保的人均筹资水平达到680元,2014年将增至1000元。按照方案,两项医保基金的5%被划拨给大病医保,整体规模约为2亿元。根据方案设计,大病保险资金将纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用。按照国务院医改办测算,大病医保每人每年的筹资标准为40元,北京每人年均50元的筹资规模已高于此,在已经开展大病医保的地区中也属高标准。大病医保筹资的测算依据是基于往年患者自行支付医疗费用的数据,但是,北京市医改办主任韩晓芳表示,医保部门并不掌握这部分数据,他们依据的是医保支付的数据。这意味着,目前确定的筹资标准并不一定适当。
北京大病医保另一个令人关注的特点是,赔付上不封顶。分管医保的北京人社局副巡视员蒋继元认为,北京大病医保筹资水平高,同时通过医保目录对诊疗项目、药品、医疗服务设施标准等保障范围都有限制,因此,上不封顶带来的基金支出压力可以承受。此外,北京的大病医保方案规定,城镇居民的大病医保起付线为上年度全市城镇居民年人均可支配收入,新农合的起付线为上年度全市农村居民年人均纯收入。2013年,这两个数据分别约为4万元和2万元。蒋继元认为,设置较高的起付线,也一定程度规避了上不封顶造成的超支风险。然而,由于赔付上不封顶,城镇居民医保和新农合的筹资水平虽然远低于城镇职工医保,但有可能出现保障水平反超出后者的情况。对此,蒋继元表示,这样会形成制度吸引力的竞争,未来城镇职工医保也可能会“上不封顶”。
在已经实行大病医保政策的地区,大多数均设立赔付封顶线,这虽然有助于控制医保超支风险,但其负面作用是超出封顶线之后的医疗费完全要由参保人承担,可能对家庭和个人造成灾难性后果。2013年8月24日举行的大病医保周年座谈会上,对外经济贸易大学保险学院院长王稳表示,不设赔付封顶线并不可取,至于其负面效果,应采用医疗救助、再保险等方式加以应对。值得一提的是,北京方案将门诊也纳入了大病医保的保障范围。对此,在方案形成过程中,各部门存在分歧。人社、财政和卫生部门都倾向于将大病医保限定为住院范围或特定病种,理由是门诊的费用很难控制。“但医改办较为激进,方案之所以拖延至年底才出台,就是因为各部门一直达不成一致。”北京市财政局一位人士说。从不设封顶线到扩大保障范围,就目前情况看,北京大病医保的可持续性面临不确定性。而未来大病医保基金如果出现赤字,如何处理也并不明确。据上述北京市财政局人士分析,一旦出现赤字,处理方式无非两种,或用医保结余资金覆盖,或调整筹资水平,而调整筹资水平“肯定还是财政承担大部分”。