湖南省促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务

关于印发《湖南省促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的试点工作方案》的通知各市（州）劳动和社会保障局、卫生局：为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神,促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务,提高基层医疗卫生资源使用效率,控制医疗保险费用的不合理增长,决定在全省开展促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务试点工作,取得经验后再全面推广。各市（州）要按照试点工作方案要求,各选择一个市辖区开展试点工作。试点的进展情况及时报省劳动和社会保障厅、省卫生厅。
湖南省劳动和社会保障厅湖南省卫生厅
二○○九年八月二十五日
湖南省促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的试点工作方案促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务,对做好参保人员基本医疗服务工作,提高医疗保险基金使用效率,降低参保人员个人负担,控制医疗费用的不合理增长,加快基层医疗服务体系建设具有重要意义。为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神,决定在全省开展促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务试点工作。
一、工作目标通过试点,城镇职工和城镇居民基本医疗保险依托社区卫生服务体系,建立急诊留观费用报销、门诊慢特病及家庭病床的社区管理制度,逐步形成首诊在社区、合理分流、双向转诊的医疗保险就医管理制度。
二、试点范围全省14个市州每个市州选择1个市辖区开展试点工作。
三、试点内容
（一）将社区卫生服务机构急诊留观费用纳入基本医疗保险支付范围。参保人员到社区卫生服务机构急诊留观治疗后转入医院住院治疗的,转诊前72小时的留观费用按一级医院标准纳入医保基金支付范围。
（二）将社区家庭病床医疗服务纳入基本医疗保险支付范围。社区家庭病床是社区卫生服务的重要组成部分。社区卫生服务机构对诊断明确、适合在家庭进行治疗、护理,且达到家庭病床建床标准的患者,建立社区家庭病床,鼓励在家庭进行治疗和康复。参保人员在家庭病床服务期间实质性治疗的医药费用（按基本医疗保险药品目录和诊疗目录范围）纳入医保基金支付范围,报销标准参照一级医院执行。
（三）引导门诊慢特病患者到社区卫生服务机构看病购药。门诊慢特病补助患者在社区就诊,购买零差率销售的《国家基本药物目录》药品,可纳入门诊慢特病补助范围。
（四）探索建立社区首诊、双向转诊制度。各试点区可根据当地实际情况,开展社区首诊、双向转诊的试点,取得经验后逐步推广。
四、工作要求与措施
（一）建立协调机构,加强组织领导。省成立试点工作协调领导小组,由省劳动和社会保障厅、省卫生厅相关领导组成,定期召开联席会议,了解试点工作进展,总结推广试点工作经验,研究解决试点工作中的困难和问题。各市州和试点区都要建立相关组织机构,制定试点工作实施方案,安排试点工作人员,负责试点工作的具体实施。各试点区制订的试点方案,经市州劳动保障行政部门审核同意后,报省劳动保障厅批准执行。
（二）明确部门职责,加强协调配合。劳动保障行政部门负责试点方案的确定和试点单位的遴选,加强对试点工作的政策指导与监督管理；医疗保险经办机构具体负责试点工作方案的制定和试点工作的组织实施。卫生部门负责制定社区卫生服务技术规范和考核办法等。各有关部门要密切配合,加强对试点工作的指导,定期开展督导、评估,共同推进试点工作的顺利开展。
（三）严格试点准入,加强信息系统建设。各市州要选择一批基础设施条件较好、服务功能比较完善的社区卫生服务机构开展试点,取得经验后逐步推广。试点社区卫生服务机构必须与医疗保险经办机构进行联网结算,确保业务的高效、有序、安全、准确运行。
（四）做好舆论引导,加强政策宣传。各试点地区和单位要充分利用广播、电视、报纸等宣传媒体,大力宣传发展社区卫生服务的重要意义和医疗保险进社区的各项优惠政策与措施,引导参保人员到社区接受服务,逐步建立社区首诊和双向转诊制度,有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。
五、工作进度9月底前,各试点区制订试点工作方案,确定试点单位,完成上报审批。10月份,全面启动试点工作。2010年6月,开展试点工作评估,完成试点工作总结。