广东大病保险方案出台

《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》）经省人民政府同意,昨日对外发布。2012年8月,国家发改委、卫生部等多个部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。根据该意见,今后,参保人群不用多掏一分钱,大病合理医疗费用在医保报销后,还可二次报销,报销比例不低于自费部分的50%。六部委发布的意见,无疑让大病患者及其家属看到了曙光。此后,多个地方开始出台实施意见,探索向商业保险机构购买大病保险。
昨日公布的广东版《实施方案》明确将推广大病保险“湛江模式”,通过竞争择优委托具有资质的商业保险机构承办大病保险。大病保险报销比例将不低于50%,并将逐步提高。根据《实施方案》,大病保险资金用于支付参保人患大病并且发生高额住院医疗费用的情况下,需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用。《实施方案》规定的起付标准原则上应与上一年度当地农村居民年人均纯收入相当,并且不高于当地城镇居民年人均可支配收入。
国家统计局广东调查总队发布的数据显示,2012年广东城镇居民人均可支配收入首次突破3万元,达30226.71元,农村居民人均纯收入也突破万元大关,达到10542.8元。也就是说,广东居民万元以上的自费医疗费用有望获得50%以上的报销。当然,广东各地的起付标准、报销标准会有一定程度的差异。根据《广东省人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（粤府〔2012〕154号）,广东省大病保险试点工作分三步实施：在2012年完善并推广“湛江模式”,在汕头、肇庆、清远、云浮市开展试点的基础上,2013年全省推广至50%以上的地级以上市正式实施；2015年全省全面实施大病保险。
根据《实施方案》,原则上筹资标准控制在城乡居民医保当年基金收入的5%左右,并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。试点阶段的大病保险资金可从城乡居民医保基金收入或基金结余中筹集,采取按季划拨、年度结算的方式。有条件的地区可结合当地实际,探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。此外,为提高抗风险能力,大病保险试点实行市级统筹,不宜进行县级统筹。各地级以上市（含顺德区）应统一筹资标准、待遇水平、保险公司、资金管理等。
专家点评：推广“湛江模式”低起点有利于制度可持续
经过大半年酝酿,广东终于出台大病医保政策,对于期盼已久的老百姓来说,无疑是一件大好事。“基本解决了保大病问题。”中山大学社会保障中心副教授宋世斌昨天接受采访时表示。宋世斌表示,省里主要制定政策,而不是细则,也不是具体招标,所以试行方案看上去会粗一点,细的东西需要各个地方去落实。比如省里没有规定保哪些病,各个地方的空间会更大一些。在广东推广湛江模式,会不会一刀切？宋世斌表示,“湛江模式有它的优点,成本控制比较好,但是在待遇方面比较差一点。因为钱比较少,整体是可以理解的。”其他比如东莞的大病医保不分职工和居民,待遇就比较好；广州番禺的大病医保待遇也不错,政府的资金比较足,保障程度是比较高的。对于广州来说,广州的居民医保因为欠账较多,所以压力会比较大。“不管怎样,这是一件好事,按照湛江模式,先做起来。”宋世斌表示,在起步阶段,从基本的保障开始,更有利于制度的可持续性。他表示,大病医保还需要医疗救助来补充,这样更能帮到穷人。
经费来源通知指出,大病保险将结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平等因素,科学合理确定大病保险的筹资标准,原则上控制在城乡居民医保当年基金收入的5%左右,并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整,参保人群不用多掏一分钱。保障范围根据方案,大病保险保障对象为城乡居民医保的参保人员。大病保险资金用于支付参保人患大病并且发生高额住院医疗费用的情况下,需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用。
参保人年度个人负担的,且符合本方案规定支付范围的住院医疗费用达到起付标准后,纳入大病保险保障范围。保障水平方案规定,大病保险实际支付比例不低于50%,并可按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病保险的支付比例。方案规定的起付标准原则上应与上一年度当地农村居民年人均纯收入相当,并且不高于当地城镇居民年人均可支配收入。