山西省城将调整医疗保险住院待遇标准

职工居民医保待遇水平将全面提高日前,太原市人力资源和社会保障局发布消息,从明年1月起,省城将调整医疗保险住院待遇标准,并且将增加类风湿性关节炎等18种门诊大额疾病,参保人可选择任意一所太原市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊。通过提高报销比例、提高年最高报销额等多种举措,全面提高城镇职工基本医疗保险(下称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(下称居民医保)待遇水平,此举将使全市共约200万参保人员直接受益。职工医保实施统一报销比例从2012年1月起,职工医保参保人员在一类(三甲)、二类(三乙、二甲)、三类(二乙、一甲)收费标准的定点医疗机构住院时,医保报销的起付标准,即俗称的医保报销“门槛线”调整为800元、500元、300元。太原市人社局医保处处长周峰表示,目前,相应标准为800元、600元、400元,调整后,二三类医院“门槛线”降低100元。报销比例最高达95%2012年1月起,参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构住院时,起付准以上最高报销限额以下,职工医保报销比例,在职人员分别为82%、86%、90%,退休人员分别为91%、93%、95%。周峰介绍,此前,市职工医保报销情况是“分段计算”,其报销比例情况比较复杂。举例来说,在二类医院,花费5000元和花费1.5万元,报销比例不同。此次调整后,取消“分段计算”办法,相同类别定点医院,统一报销比例。“这次调整的重点,是提高了三类医院的报销比例。”周峰表示,可以说,得了同样的病,越是在三类医院这样的基层医院治疗,享受的医保待遇越高,自己花钱越少。住院就医取消首诊转诊制从2012年1月起,参保人员住院就医时,不受现行首诊定点医疗机构限制。这意味着,太原市居民医保住院取消首诊转诊制。首诊转诊制即参保人员要到自己参保时选定的首诊医院就诊,若想转诊,需要首诊医院同意才行。转诊后,相关医疗费用先垫付,然后到首诊医院结算报销。“取消首诊转诊制后,参保人员就可以在10个县(市、区)自由选择定点医院住院,报销费用也可在看病医院立等报销,不用垫付以及来回奔波。”周峰介绍。同时,居民医保的参保期一般在9月至12月。在非参保期内出生的新生儿,在取得太原市城镇户籍后,只进行参保登记,不缴费,本自然年度内,便可享受居民医保待遇。次年,再在参保期内正常缴费,享受居民医保待遇。这样的人性化政策将给太原市新生儿带来实惠。从2011年1月算起(此前符合规定的费用将按此报销),职工医保最高报销限额由5万元提高到8万元,同时大病医疗保险最高报销限额由18万元提高到32万元。两项相加,职工医保参保人员年最高报销额达到40万元。门诊大额疾病报销增加18种病此次太原市职工医保、居民医保都扩大了医疗保险诊疗项目报销范围。2011年9月起,将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项治疗性康复项目纳入医保报销范围。目前,这些费用由参保人员自付。2012年1月起,在原有职工医保、居民医保统筹基金部分报销门诊大额医疗费的12种疾病基础上,再增加18种疾病,即：慢性中(重)度症病毒性肝炎、活动性结核、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、慢性白血病、癫痫病、帕金森氏症、类风湿性关节炎、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、风湿性心脏病、肾功能不全、股骨头坏死、肝硬化、强直性脊柱炎。新增加的18种疾病的认定、报销等办法由太原市医疗保险中心另行制定。同时,2012年1月起,职工医保个人账户在原支付医疗费范围基础上,扩大支付项目：门诊就医发生的医疗费用；在定点零售药店购买药品和家用医疗器械等费用。这意味者,参保人员拿着医保卡,将可在门诊使用(比如一些门诊检查费用等),也可在定点药店购置所需药品,而不再仅限于医保药品目录内的药品。用进口材料个人先自付20%从2012年1月起,职工基本医疗保险参保人员经批准转往省外住院符合政策规定的医疗费用,统筹基金支付比例在职人员为77%、退休人员为89%。长期异地居住的退休人员和常驻异地工作（学习）的职工,可选择3所当地定点医疗机构,经批准异地备案后住院治疗,符合政策规定的医疗费用,按太原市同等级医院起付标准、支付比例等规定结算。城镇居民基本医疗保险参保人员经批准转往省外住院符合政策规定的医疗费用,统筹基金支付比例为55%。建立居民基本医疗保险异地备案就医管理,经批准异地备案后住院治疗,符合政策规定的医疗费用,按太原市同等级医院起付标准、支付比例等规定结算。从2012年1月起,基本医疗保险参保人员住院时,职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,个人先自付10%,使用进口医用材料个人先自付20%；城镇居民基本医疗保险使用“乙类目录”药品的费用和支付部分费用的诊疗项目,个人都先自付15%,使用进口医用材料个人先自付20%。从2012年1月起,原规定的7种门诊大额疾病,职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额标准（除脑血管后遗症致神经功能损伤）在原标准基础上增加一倍；城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额标准为职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额标准的60%。达到缴费年限可享基本医保待遇从2012年1月起,参保人员累计缴费年限男满25年、女满20年,且实际缴费年限不低于10年,按法定条件和程序办理了退休的人员可享受相应的基本医疗保险待遇。达到法定退休年龄,由于缴费年限不足或未参加职工基本医疗保险的（含灵活就业人员）,按下列规定办理：凡参加职工基本养老保险和医疗保险的人员,在达到国家规定的退休年龄时,不符合按月领取职工基本养老保险金条件的,如本人自愿,在继续缴纳职工基本养老保险费的同时,可继续缴纳职工基本医疗保险费。达到符合按月领取职工基本养老保险金条件时,可同步办理职工基本医疗保险的在职转退休手续。用人单位的参保人员在达到职工基本养老保险规定的缴费年限,停止缴费并办理了退休审批和按月领取基本养老金手续后,三个月内应按规定办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续。缴费年限不达规定的,要按规定一次性补足。逾期不办理的,可视作自动脱保,但原个人账户基金仍可继续使用。已达到法定退休年龄并办理了退休待遇审批手续的职工,未参加职工基本医疗保险的,可自愿办理参保手续,并以统筹地区上年度社会平均工资为基数一次性足额补缴费用后,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇,但应按首次参保人员对待。灵活就业参保人员达到法定退休年龄,累计缴纳职工基本医疗保险年限或实际缴费年限不达规定的,需按照办理补缴时的上年度统筹地区社会平均工资为基数足额补缴。周峰表示,此次还作出了补缴的特别规定,已达到法定退休年龄并办理了退休待遇审批手续的职工,未参加职工医保的,可自愿办理参保手续,并以统筹地区上年度社会平均工资为基数一次性足额补缴费用后,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。