山东省直单位基本医疗保险9月启动

中央、省属驻济南企业、自收自支和企业化管理事业单位（简称“省直单位”）基本医疗保险制度将于9月1日启动实施,山东省有关部门7月12日公布了这一消息。建立省直单位基本医疗保险制度,基本原则是基本医疗保险水平要与用人单位和个人的承受能力相适应；参保范围包括中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位及其职工和退休人员；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则筹集和使用。实施基本医疗保险制度,基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,根据单位医疗费用总支出占上年度工资总额的比例,按照基金以收定支、收支平衡、略有节余的原则确定筹资水平。建立基本医疗保险统筹基金和个人账户,职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,用人单位的基本医疗保险费30%左右划入个人账户,其余部分用于建立统筹基金。个人账户和统筹基金划定各自支付范围,分别核算。统筹基金有确定的起付标准和最高支付限额,起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用,主要由统筹基金支付,个人负担一定比例。超过最高支付限额以上的费用,通过建立大额医疗补助金等渠道解决。困难企业可以降低缴费比例,不建个人账户,单建统筹基金,保障其职工和退休人员的住院医疗待遇。基本医疗保险基金将纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。定点医疗机构的资格由山东省劳动保障厅、省财政厅负责审定,按照中西医并重,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则确定。使用基本医疗保险基金支付参保人员的医疗费用,须符合山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的规定。山东省社会保障事业局负责人表示,启动实施省直基本医疗保险,是实现由单位保险向社会保险的重要转变。通过实施社会医疗保险制度,建立稳定的筹资机制,可以使职工的医疗待遇更有保障,充分体现社会公平。7月12日上午,山东省劳动保障厅、财政厅共同召开会议,部署医疗保险参保登记和数据采集等准备工作。山东省直单位医保个人缴费办法离休人员医疗待遇不变将于9月1日启动实施的中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位(简称“省直单位”)基本医疗保险制度,保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数,按8%的比例缴纳基本医疗保险费,职工以上年度本人月平均工资为缴费基数,按2%的比例缴纳基本医疗保险费。本办法实施前已经退休的人员,个人不缴纳基本医疗保险费。离休人员不参加基本医疗保险,其医疗待遇不变,资金仍按原渠道解决。职工个人缴纳的医疗保险费全部计入个人账户,单位缴纳的医疗保险费30%左右划入个人账户,其余部分用于建立统筹基金,用于门诊和住院费用统筹。实施基本医疗保险制度之后的前3年,有条件的单位应每年以参保人员本人上年度月平均工资或基本养老金为标准,为参保人员个人账户注入一个月的医疗费用作为医疗补助。个人账户的已支付保费和利息归个人所有,可以结转使用和继承。住院费用分档支付省直单位基本医疗保险制度实施后,在门诊发生的符合基本医疗保险规定的费用,先由个人账户或个人自付至上年度中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位年平均工资的5%,超过的部分,由门诊费用统筹金和参保人员按比例负担：在三级医疗机构发生的费用,职工个人负担25%,退休人员负担20%,建国前参加工作的老工人负担15%；在二级及以下医疗机构发生的费用个人负担相应降低5个百分点；其余部分由统筹基金支付。一个医疗年度内,统筹基金支付门诊费用最高支付限额为4000元。超出的部分通过建立企业补充医疗保险等渠道予以解决。住院(含急诊观察室)发生的医疗费用,由统筹基金支付,设立起付标准和最高支付限额。起付标准是指统筹基金支付前先由个人账户支付或个人自付的医疗费用额度。起付标准按医疗机构的不同级别确定。一个医疗年度内,参保人员首次住院的起付标准：三级医疗机构为上年度省直平均工资的4%左右,二级及以下医疗机构为1%左右；第二次住院起付标准减半,自第三次住院起不再设立起付标准。一个医疗年度内,统筹基金支付住院费用的最高支付限额为省直平均工资的4倍左右。起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的住院医疗费用,由统筹基金和参保人员按比例负担。参保人员负担的具体比例为：职工15%,退休人员10%,建国前参加工作的老工人5%；其余部分由统筹基金支付。1-4级工伤职工因病(非因工)发生的住院医疗费用,参照退休人员负担比例执行。参保人员在门诊进行尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗及相关治疗、器官移植后抗排异治疗及精神病人发生的费用,每个医疗年度按一次住院管理和结算,且不设起付标准。建立大额医疗费用补助金为妥善解决住院医疗费用统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,切实减轻用人单位和参保人员负担,建立大额医疗费用补助金。筹资标准为每人每月10元,所需资金由参保人员和用人单位共同缴纳。参保人员发生的超过统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用,由大额医疗费用补助金支付95%,个人负担5%,上不封顶。实行最低缴费年限制度参保职工累计缴费年限(含视同缴费年限)达到男满30年、女满25年的,退休后个人不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇。职工符合退休条件办理退休手续时,达不到最低缴费年限的,须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。符合国家和省规定的连续工龄或工作年限,由省劳动保障部门核定后视同缴费年限。转外就诊需经核准。参保人员因病情需要,需转往省外就诊治疗的,须由三级定点医疗机构提出申请,并经省社会保险事业局核准。转往省外就医发生的医疗费用,个人先负担总费用的10%后,再按有关规定执行。未经批准转诊的,统筹基金不予承担医疗费用。部分费用不予支付基本医疗保险基金和大额医疗费用补助金不予支付的费用包括：在非本人定点医疗机构就医(急诊除外)所发生的医疗费用；不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用；因交通事故、医疗事故以及其它应由赔付责任者支付的医疗费用；职工因工伤(含旧伤复发)、生育发生的医疗费用；出国、出境期间发生的医疗费用；其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。单位欠缴次月暂停支付用人单位按时足额缴费的,其参保人员自次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位若欠缴,自欠费的次月起暂停支付其职工的基本医疗保险待遇(个人账户剩余资金可继续使用)；用人单位欠费超过6个月的,在暂停其职工基本医疗保险待遇的同时,暂停其单位退休人员基本医疗保险待遇。用人单位从补齐欠费和滞纳金的次月起,恢复其参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间参保人员发生的医疗费用,由用人单位按照相关规定承担。参保人员有下列行为之一的,由省社会保险事业局责令限期改正或暂停其医疗保险待遇,造成资金流失的,予以追回,应当给予行政处罚的,由省劳动保障厅依法予以处罚：医疗保险证转借他人或冒用他人的医疗保险证就医的；采取不正当手段骗取基本医疗保险基金的；违反基本医疗保险规定的其他行为。困难单位缴费比例降低不能足额缴费的困难单位以上年度省直平均工资的60%作为缴费基数,按5%的比例缴纳住院医疗保险费。职工不建个人账户,只保障其住院(含门诊大病)医疗保险待遇；退休人员建个人账户,享受正常的基本医疗保险待遇。