天水市市直机关事业单位职工大额医疗保险办法的内容

（2007年市政府常务会议通过2007年2月3日天政发〔2007〕13号文发布自2007年1月1日起施行有效期至2018年12月31日）
第一条为了解决市直机关事业单位职工参加基本医疗保险和公务员患大病医疗费用支付困难问题,进一步建立完善多层次的职工医疗保障体系,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《天水市市直机关事业单位基本医疗保险实施办法》(天政发[2002]151号)和《天水市市直单位国家公务员医疗补助办法》(天政发[2002]152号)等办法规定精神,结合我市实际,特制定本办法。
第二条本办法适用于市直机关事业单位参加基本医疗保险并享受国家公务员医疗补助的所有在职职工和退休人员,以下简称参保人员。
第三条市直机关事业单位职工大额医疗保险是指参加了基本医疗保险和国家公务员医疗补助的职工医疗费支出超出公务员医疗补助最高限额以上的医疗费补助。
第四条大额医疗保险费由参保人员个人缴纳,医疗保险机构负责征收、统筹和投保,商业保险公司赔付,参保人员受益的模式运作。市医疗保险机构作为市直机关事业单位职工大额医疗保险费的筹集人和投保人,应选择一家信誉度较高的商业保险公司为参保人员统一投保。
第五条大额医疗保险费的筹集标准本着“以支定收、略有结余”的原则,按每人每年度60元筹集,由单位代扣代缴。
第六条大额医疗保险费以单位为整体核算和收缴。单位应当在市医疗保险机构核定的本单位职工大额医疗保险费基数后的10日内,将代扣的大额医疗保险费一次性缴到市医疗保险机构开设的临时帐户,再由市医疗保险机构以投保人名义将保费及时划转到商业保险公司。
第七条大额医疗保险所涉及的医疗机构的管理、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施及就医管理办法等,按照天水市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行。
第八条参保人员每年度发生的超过公务员医疗补助最高支付限额以上的医疗费用,可享受大额医疗保险。其赔付标准：参保人员住院医疗费累计超过公务员医疗补助最高支付限额以上部分,由商业保险公司赔付90％,职工个人负担10％。最高限额为每人每保险年度18万元。
第九条大额医疗保险费用的结算程序参照基本医疗保险、公务员医疗补助的结算程序实行。
第十条新参加基本医疗保险的人员,由市医疗保险机构在其参保当月为其办理大额医疗保险参保手续,从其参保下月起享受大额医疗保险。
第十一条参保人员在本统筹范围内调动的,大额医疗保险关系可随同转移,保险责任继续有效；调出本统筹范围内,缴纳的大额医疗保险费不予退回,大额医疗保险责任终止。
第十二条市医疗保险机构,必须就保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法等具体事宜与商业保险公司签订合同。
第十三条市医疗保险机构可根据基本医疗保险、国家公务员医疗补助政策变化和大额医疗保险的运行情况,与商业保险公司共同协商,对本办法确定的保险费率、赔付标准和最高赔付限额等适时提出调整意见,报经市人民政府批准后执行。
第十四条大额医疗保险实行单险种管理。商业保险公司应按照“互惠互利”的经营原则,加强对大额医疗保险费的管理,严格执行有关财务管理规定,对该险种业务单独核算,单独管理,提高服务质量,按规定及时赔付被保险人的医疗费用。
第十五条市医疗保险机构与商业保险公司就大额医疗保险合同发生争议时,由双方协商解决。协商不成,提交天水仲裁委员会仲裁。
第十六条本办法自2007年1月1日起施行。