天津市劳动部门释疑医疗保险五大热点问题有哪些？

天津自实施医疗保险制度以来,在全社会引起高度重视,成为各方高度关注的热点问题,有些问题群众反映比较集中。记者近日采访了市劳动和社会保障局的有关负责人,就一些集中的热点问题进行释疑。
问题一：新目录实施后,药品报销的范围变窄了答：新的药品目录不但没有缩小报销范围,反而比老目录的报范围扩大了,增加了745种药品。目前,医大总医院和一中心医院等三级甲等医院的药房备药量一般在1500种左右,而新《药品目录》收录的药品达到了2128种,比本市最大医院的备药量还要多出600多种,所以新《药品目录》完全可以满足临床医师用药选择的需要。新《药品目录》实施前,实际可以报销的不同规格、不同剂型的药品在4500个左右,而目前新《药品目录》异名库收录的不同规格、不同剂型的药品已经达到了6335个,远远超过了老目录可报销药品的数量。
产生这个问题的原因,是由于目前各定点医院使用的药品管理软件信息系统,分别由不同的软件开发商研制,与医疗保险经办管理系统不匹配,造成部分医院未能及时地将新目录信息传递给医生,参保患者未能及时使用到新目录中的药品,从而形成了新老目录衔接过程的时间差。因此有人误认为,新目录报销范围比老目录窄了。为了解决好这个问题,劳动部门专门发出通知,规定在新老目录过度期间,参保人员使用新目录中的药品一律给予报销。
问题二：新目录增加部分药品的自付比例,增加了个人负担答：对于这个问题,国家有明确规定。国家发改委、劳动和社会保障部等七部委联合制定的《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》,要求各统筹地区根据实际情况,对《药品目录》中乙类药品要设定不同的个人自负比例,建立药品费用的分担机制,引导参保人员合理用药、理性消费。按照这个精神,本市药品目录中乙类药品最低增付5%,最高增付15%。据了解,北京对部分乙类的最高增付比例达到40%,比本市规定最高增付比例高出25个百分点。
问题三：住院门槛过高答：有群众反映,现行的三级医院1700元、二级医院1100元、一级医院800元的门槛费标准过高,个人负担较重,应该降低门槛,甚至是取消一级医院门槛费。劳动部门认为,设立住院门槛是符合“低水平、广覆盖、费用分担”的保障原则的。国务院《关于在全国建立城镇职工基本医疗保险的决定》第四条明确,“要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%”。2001年启动医保初期,按照2000年本市职工年平均工资测算,参保人员住院门槛分别为三级医院1300元、二级医院1100元,一级院900元。
劳动部门先后两次调整住院门槛,引导参保人员小病到社区,充分利用一级医院和社区卫生资源。2003年只将三级医院由1300元调整到1500元,二级医院未作调整,一级医院由900元降低为800元,2004年继续执行2003年标准。按照2004年社平工资15706测算,2005年一级医院门槛应该为1370元,二级医院应该为1570元,三级医院应该为1770元。实际调整时,劳动部门只将三级医院的门槛调整为1700元,一、二级医院的门槛仍未作调整,继续执行800元和1100元的标准。所以说,目前三级医院1700元、二级医院1100元、一级医院800元的门槛充分考虑了参保患者的承受能力,远远低于国家规定“上年度职工平均工资10%”的标准。
因此,劳动部门觉得还是应该执行全国统一政策。问题四：门诊医药费报销时间过长答：据劳动部门调查,参保患者门诊就医结束后,费用报销到手一般需要55天。其中,单位受理申报汇总需要20天,单位到经办机构申请报销门诊费用按规定不超过15天,单位将报销的药费通知职工取回需要20天。社险经办机构不超过15天是没有问题的,关键是单位汇总和发放时间过长,因而形成门诊医药费报销等待时间过长的情况。劳动部门认为,解决这个问题的关键是尽快实现计算机门诊联网,实行网上结算。职工看门诊,只要支付了自付费用,就完成了门诊就医行为,其他费用由社险经办机构和医院直接结算,从而避免职工为报销药费而往返等待。2004年劳动部门进行了门诊联网试点,目前已实现200家定点医院的门诊联网。
目前,劳动部门正在做全面启动前的各项准备工作,届时,参保人员就医、结算程序将得到进一步简化。问题五：医用材料价格过高答：有群众反映,本市制定的一次性医用材料支付标准低,增加了个人负担。劳动部门认为,制定医用材料支付标准的目的,是为了严格控制医用材料的滥用,确保患者的基本医疗。将一次性住院医用材料控制在四万元的水平,是经过对近几年医用材料发生的实际水平综合考量而确定的,能够基本满足参保人员对医用材料的一般需求。以支架为例,重庆规定最高支付限额为1万元,北京为1.8万元,而劳动部门规定为4万元,远高于重庆、北京的支付标准。