本市对医疗保险费用审核结算信息系统进行了完善

3月27日,市人力社保局向社会宣布,为了加强医保费用管理,打击骗取医保基金的行为,本市对医疗保险费用审核结算信息系统进行了完善,对参保人就医开药信息进行监控,参保人如涉嫌超量开药、门诊就医频次过密、交易金额异常等,系统将会发出警示。
对于有违规行为的参保人员,市人力社保部门将通过区、县医疗保险经办机构对此参保人员下发《医疗保险告知书》,告知其重复或超量开药的药品名称和服药天数,并且说明在药品正常服用期内再重复开药,医疗保险基金不予报销,全部自费。对情节严重的参保人员,人力社保部门将进行约谈并做笔录,由市劳动监察大队、医保处、基金监督处、市医保中心等部门联合进行处理,作出追回费用、强制挂失社保卡、停止使用社保卡等决定。
在市人力社保局的监控系统前记者看到,在该系统主页的左侧,监控个人就医的指标有两个：就医频次指标及费用累计指标。工作人员表示,该系统会自动对当日或一段时间内在定点医疗机构就医达到一定次数,或发生医保内费用达到一定额度的参保人员进行筛选。
工作人员点击费用累计指标,页面上马上出现了当天全市就医费用超过一定额度的参保人员人数、涉及费用总额以及各区县所占人数等。接着再点击某区,再选中某人,可以清楚看到该人的基本信息,包括门、急诊开药量,开药医师,就诊科室,就诊医院,就医时间、频次和金额等,全部一清二楚。“这些数据我们最迟会在48小时内看到,每个异常数据都别想蒙混过关,系统不会漏过一个！”医保中心的工作人员介绍说。摘自《北京劳动就业报》区县措施。
朝阳区建制度管好医生“一支笔”
朝阳区人力社保局为落实本市《关于坚强医疗费用管理有关有关问题的通知》文件精神,有效控制医疗费用不合理增长,保证定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药以及实名制就医等,日前推出多项举措,确保医疗保险基金的安全运行。
该区要求所有定点医疗机构须在6月30日前完成医生工作站的验收并投入使用,从源头上控制重复就医、重复检查治疗等骗保行为,同时更好地为参保人员提供安全、便捷的医疗服务。朝阳区还将在辖区内选择条件成熟的15至20家定点医疗机构试行医保医师管理制度,提高医生对医保政策和业务的熟知度,规范医师的医疗行为,合理诊疗,管好医生手中的“一支笔”。对多次违规的医师将采取停止其医保医师资格一年的处罚。
同时,朝阳区还将在原有基础上扩大医保监督检查队伍,利用《北京市医疗保险费用审核结算监督系统》,每天对医疗费用数据进行统计和分析,筛查出医保违规就医信息和可疑数据。对单次开药超量、一日同院重复开药、多笔单次超量开药、一日内跨院重复开药、跨院提前开药等行为严格监控。并通过实地检查,对医保违规就医信息和可以数据进行实地检查和取证。鉴于医疗保险的专业性较强,该区还将适时成立一支高效的一保执法队伍,确保医保基金的安全。