上海大病医保暂不引入商业保险的行业

自2008年新医改以来,上海在医改方面动作频频,城乡医疗资源布局、住院医师规范化培训、卫生信息化、医药分开、控制医疗费用不合理增长、医疗联合体等多项改革都在持续推进,有些改革已逐步在全国推广。上海市副市长沈晓明表示,上海的医保基金已经进入了良性状态,目前没有失衡的危险,完全可控可持续。
取消药品加成,调整医疗服务价格……各项改革已经在上海市新建的4家郊区三级医院展开。根据日前推出的进一步深化公立医院改革的3年行动计划,上海公立医院改革正在日益深入。
自2008年新医改以来,上海在医改方面动作频频,城乡医疗资源布局、住院医师规范化培训、卫生信息化、医药分开、控制医疗费用不合理增长、医疗联合体等多项改革都在持续推进,有些改革已逐步在全国推广。日前结束的上海市十四届人大一次会议上,沈晓明连任上海市副市长,继续分管卫生等领域。作为一位从医疗卫生行业成长起来的政府官员,自2008年1月起担任上海市副市长,沈晓明经历并主导了上海新医改的各个阶段。在接受记者专访时,沈晓明说,上海的医保基金已经进入了良性状态,目前没有失衡的危险,完全可控可持续。沈晓明还表示,上海医改不求一届政府能够做出大的政绩,但希望走的每一步,方向都是对的。
大病医保暂不引入商业保险记者：根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,各地要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例,作为大病保险资金,向商业保险机构购买保险。上海的大病医保方案会如何确定？沈晓明：我们医保的大病托底机制已经建立很多年了,比如封顶线后医保仍然按照一定比例支付,医保还有综合减负；比如总工会的互助基金、民政部门的帮困基金等。大多数省市没有这种托底机制,所以需要商业保险来参与来托底。上海现有的机制显然对老百姓更有利,所以我们目前暂时不考虑大病医保中引进商业保险。
但是我们的商业保险也要发展。我们希望今后有更多的人除了参加政府的医保外,再出钱去买商业医保,使得保障水平能够进一步提高。此外,我们还将探讨医保个人账户购买商业保险的可能性。现在上海大病医保已经有几条保障线,但是所有的保障线都是有范围的,自费部分如果高了以后,病人的负担是很重的,而所有的保障线都保不了这一块。所以今年我们着力做的,是控制自费药品和自费耗材。
记者：如何控制自负费用？沈晓明：首先要把这个账管起来。以前这部分在医院的账里是体现不出来的。现在我们要让所有自费的药、自费的耗材,都要在医院的账里面体现出来。这是第一步。第二步,通过考核来降低这部分费用,以前我们考核“药占比”,现在还要考核病人自费的比例。第三是监督。并不是说医保范围外的东西一律不能用,但是我们要监督它是不是用的合理。记者：病人自负段的费用,要控制在什么范围内？沈晓明：医保基金最合理的保障水平,就是可持续发展。按照卫生经济学的说法,老百姓自负部分的比例不能低于22%,否则就会有很大的动力滥用医保基金。
我们一直在监控上海的OOP（居民个人现金卫生支出）,目前上海的OOP是全国最低的,大概是在22%。我们已经没有太多的下降空间。所以今后我们保障的重点不是每一个人,而是大病、重病。另一个重点是医保以外的药品和耗材的使用。现在医保目录外药品和耗材的使用太多、太滥,老百姓感觉负担比较重。今后我们要在这一块使老百姓的负担真正能够降低,但是OOP的百分比不继续下降。医保基金可控可持续记者：上海的保障水平较高,外界一直担心医保的支付压力,会不会有穿底的可能。沈晓明：你问的这个问题在五年以前是对的。
但是通过本届政府的努力,上海医保基金出入的平衡得到了极大的改善。我们主要靠减少浪费,总额预付只是其中一条措施。通过一系列的措施,上海医保基金每年的支出增长比例,从2007年的将近23%,下降到现在的8%～9%,医保基金不合理的增长得到了极大的控制。同时,我们医保的筹资增长的比例是高于支出增长比例的,我们每年平均工资增长的比例大概是10%～12%,所以上海的医保基金已经进入了一个良性的状态,目前没有失衡的危险。记者：也就是说,按照目前的控费能力和收支状况,接下来上海医保基金的运营都是健康可持续的？
沈晓明：没有问题。上海的医保基金完全处于可控的、可持续的状态。医保基金都要用在老百姓身上,我们也不能省钱下来。但是我们希望用出去的每一分钱都是物有所值。对我来讲,医保基金每年都有很大的缺口,是我工作的失职,如果省很多钱下来也是我工作的失职。今年我们医保基金会推出一个举措,就是用医保基金支持预防。医保基金使用有严格的规定,不能用在防病上。但医学上有个法则：用一块钱来预防,将来治疗时可以省八块钱。所以,我们有个设想：医保基金能够拿非常非常小的比例用在预防上。我们已经和国家有关部门沟通过了,允许小范围先试。我们会选很小的切入点,也就是某一个项目,在全市试点。然后再来评估,到底有没有帮我们省钱。记者：这个项目确定了吗？
沈晓明：项目还没有定,我希望能够从注射疫苗或健康教育开始,做得好的话效果比较好。记者：总额预付之前也被批评导致医院推诿病人,如何进一步精细化管理？沈晓明：作为控制医保费用不合理增长的一个措施,总额预付我们已经做了四年了。从这个措施推出的那一天开始我们就明确这是个临时性措施。这个措施最原始、最基本的目标就是要把医疗基金的水分绞干,把医院做大基数的动力打掉。我们现在在做医保基金的精算,就是预算的精算。记者：就是上海市医保办依托复旦大学数学学院开展的医保费用数学模型研究？沈晓明：是,这个模型已经基本形成了,之后要空转,把所有的数据输入进去验证这个模型的合理性,下一阶段这个模型还要去各个医院征求意见
。这个模型大概有几百个参数,医院要对参数提意见,比如各个参数的比重多少的问题。这个模型估计今年就能够准备好,明年可以使用。届时医院的医保额度就不是像现在这样凭历史数据,或者凭经验确定,而是依据模型,由计算机自动生成。记者：这样就彻底解决了医院因为医保额度而推诿病人的动因？沈晓明：总额预付之后,大家会担心推诿病人、分解收费、看一次病挂两次号这些副作用。但是事实上我们监控下来这些问题是一直存在的,并不是总额预付之后才存在的。商业保险办大病医保生意经难念大病保险的定价机制不尽合理,部分地区呈现出明显的政府买方市场的强势,不利于大病保险经营成本的科学测算和公平定价,这为制度未来的可持续性埋下了一定的隐患。