《上海市基本医疗保险监督管理办法》5月1日开始施行

东方网2月1日消息：《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经于2011年1月24日市政府第96次常务会议通过,1月30日由韩正市长签署市政府第60号令公布,将于5月1日起施行。《办法》全文将在“中国上海”门户网站、“上海政府法制信息网”和“东方网”上公布。据了解,《办法》根据上海市实际情况,对基本医疗保险监督管理作了具体规范。
明确全覆盖的基本医疗保险监督管理适用范围
据了解,原有基本医疗保险监督管理的体制及其具体内容,主要由《上海市城镇职工基本医疗保险办法》确定,且仅适用城镇职工基本医疗保险,并不能完全覆盖本市城镇居民基本医疗保险、大学生医疗保障、外来从业人员综合保险和小城镇综合保险中包含的医疗保险。
因此,《办法》明确,本办法适用于对上海市基本医疗保险定点医疗机构、基本医疗保险定点零售药店、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。而《办法》中所称的基本医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。
明确政府相关部门监督管理职责
据了解,《办法》从三个方面对医疗保险监督管理部门及其职责作了规定。明确了市人力资源和社会保障局是本市医疗保险的行政主管部门,负责上海市医疗保险监督管理工作。明确市医疗保险监督检查所受市人力资源和社会保障局委托,具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。发展改革、卫生、食品药品监督、财政等部门在各自职责范围内,配合做好基本医疗保险监督管理工作。
强化对严重违规工作人员的查处
《办法》将明确,对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店的相关科室和工作人员采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。从两年多的实施情况看,与采取中止医疗保险结算关系或者取消医疗保险定点资格的措施相比,采取暂停医疗保险费用结算支付的措施,有其可操作性,对违规行为也有一定的警示作用。
完善对就医次数、医疗费用异常的参保人员的处理
《办法》规定,将采取临时改变门诊基本医疗保险费用记账结算方式措施的,市医疗保险监督检查所应当通知参保人员,并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违法基本医疗保险规定行为的,应当于审核检查完毕的当日,恢复其门诊基本医疗保险费用记账结算方式。这样,既强调了对参保人员月门急诊就医的实时监测,也为那些有合理理由的参保人员提供和纠错的途径。
增加查处基本医疗保险违法违规行为的可操作性
《办法》在法律责任方面作了必要的细化。将考虑违规行为的主观恶意、行为性质等因素的基础上,将定点医疗机构、定点零售药店违规行为骗取医疗保险费用结算行为和医疗保险费用违规结算行为两类,并以列举方式对上述两类违规行为作了较为明确的界定,为行政执法提供必要的法律依据。
此外,对行政处罚罚款数额的幅度、参保人员及其他个人的违规行为做了具体细化规定,以避免行政执法的随意性。