省森林工业总局关于印发《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施暂行办法》等七个文件的通知

黑龙江省森林工业总局关于印发《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施暂行办法》等七个文件的通知
牡丹江、松花江、合江林管局及所属各林业局（厂、公司）,总局直属企业：
现将《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法》、《黑龙江省森工系统灵活就业人员参加基本医疗保险的有关规定》、《黑龙江省森工系统职工大额医疗救助金筹集使用暂行办法》、《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行规定》、《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险〈药品目录〉、〈诊疗项目管理〉的暂行规定》、《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等七个文件印发给你们,请认真遵照执行。在执行中遇到的问题,请及时与总局劳动和社会保障局联系。
黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法
第一章总则
第一条为了加强和规范森工系统职工基本医疗保险定点医疗机构管理,根据《黑龙江省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则（暂行）》(黑劳社发[1999]125号)和黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法（暂行）,结合森工实际情况,制定本办法。
第二条林区定点医疗机构是指经总局劳动保障部门审查认定资格,总局社会保险经办机构(简称经办机构)按参保有关规定,与其签定协议,为森工林区参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。
第三条林区定点医疗机构审查和确定的原则是：方便林区参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥基层卫生服务机构的作用；促进林区医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用率,合理控制林区医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第二章林区定点医疗机构资格审查
第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,可以向总局劳动和社会保障局申报,并经批准后均具有定点资格：
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、中心卫生院；
(二)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部(包括民族医医疗机构)、卫生所或医务室、中西医结合门诊部；
(三)专科疾病防治院。
第五条林区定点医疗机构应具备以下条件：
(—)符合区域．医疗机构设置规划；
(二)符合医疗机构评审标准,经过卫生行政部门评审或认定合格；
(三)遵守国家及省有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度；
(四)严格执行国家和省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经省物价部门监督检查合格；
(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的各项政策规定,建立健全管理机构,配备必要的管理人员和设备,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。
第三章林区定点医疗机构的确定程序
第六条愿意承担森工基本医疗保险定点服务且具有定点资格的医疗机构,应向总局劳动保障部门提出书面申请,并提供以下材料：
(一)执业许可证副本,及复印件；
(二)大型医疗设备仪器清单及设备完好率等基本情况；
(三)上一年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人次、住院患者平均住院日、平均每一出院患者住院医疗费、出院患者平均每天住院医疗费等)。
(四)可以承担医疗保险服务能力(包括门诊、住院收治数量、各业务科室医疗服务项目开展范围、设施服务标准及可提供专业技术水平等基本情况)；
(五)符合医疗机构评审标准的证明材料,尚未进行等级评审的医疗机构、提供有评审权的卫生行政部门(含中医部门)出具的证明材料：
(六)药品监督管理部门、卫生行政部门和物价部门对药品质量和医药收费监督合格的证明材料；
(七)总局劳动保障部门规定的其他材料。
第七条经总局劳动保障部门根据各医疗机构的申请及提供的相关材料,对提出申请的医疗机构进行资格审查,审查合格的,由总局劳动保障部门颁发《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书》；“三江”林管局劳动保障处负责对定点医疗机构的卫生所进行资格审查,审查合格的,发给统一的定点医疗机构资格证书。林区社保经办机构要悬挂定点医疗机构标牌,设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险箱”和“基本医疗保险电话”。将医疗保险主要政策规定,以及服务重点内容要向参保职工公布。要公布定点医疗机构,供参保人员选择。
第四章林区定点医疗机构的管理
第八条林区社保经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议书,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人员。
第九条林区定点医疗机构必须有一名院级领导负责基本医疗保险管理工作,建立医疗保险管理相应部门,配备专兼职管理人员和管理设备。
第十条林区定点医疗机构要为医疗保险设立专门挂号、结算窗口,专门诊室,或采取分层、分室等一条龙服务,单独核算、单独建帐,相对独立管理。定点医疗机构要配备计算机系统及操作人员,按照社保经办机构提供的软件程序和要求,实行计算机网络管理。
第十一条林区定点医疗机构对参保人员就医、检查、治疗和用药一律使用专用复式处方。
第十二条参保人员因病情需要住院的,医治医生要开具入院通知单,经定点医疗机构职能部门审核登记后,按规定预交自付预付金,方可办理住院手续。
第十三条林区定点医疗机构对参保人员应实行首诊负责制,一经收治应对其医疗服务的全过程负责,并保证医疗服务质量。
第十四条参保人员出院,林区定点医疗机构要开具出院证明,出院原则上不允许带药,特殊情况,经林区定点医疗机构职能部门批准,可带不超过一星期用量药品。
第十五条林区定点医疗机构要认真执行《药品目录》、《诊疗项目》和《服务设施范围》,不属于基本医疗保险范围的医疗费用和药品应单独开具自费处方和收据。
第十六条林区定点医疗机构要严格掌握各项化验和检查指征。能用一般的不用特殊检查。
第十七条按照《黑龙江省城镇职工基本医疗保险药品目录》,林区定点医疗机构应首选甲类药品,特殊病情需用乙类药品时,需到林区定点医疗机构办理审批手续,未经批准发生的费用自理。
第十八条参保人员在支付部分费用的治疗项目和自费检查项目,使用乙类药品和自费药品时,定点医疗机构应征得本人或亲属同意,并出具相应收据凭证。
第十九条林区定点医疗机构要严格按规定的药品进货渠道进药,并将价格公布于众。
第二十条林区定点医疗机构必须严格执行基本医疗保险的各项规定,做到优质服务,保证医疗质量,坚持因病施治,合理用药,合理治疗的原则,将所开药品及所做的各项检查,记载在病人《就诊手册》和住院病历上,并接受社保经办机构的监督和检查。
第二十一条林区定点医疗机构应当尊重参保人员选择医生的权力和了解病情、诊断、治疗的知情权。在实施手术、特殊检查和特殊冶疗时,应当向患者做必要的解释。因特殊原因不宜向患者说明的,应当将有关情况通知家属。
第二十二条对于因定点医疗机构条件所限,不能确诊或治疗,需转到定点医疗机构以外医院诊治的病人,由该定点医疗机构提出转诊转院申请,由林区社保经办机构审批后,可转院诊治（详见实施办法）。
第二十三条林区定点医疗机构应当加强医务人员医德医风教育,监督医务人员医疗行为,防止违规行为发生。
第二十四条林区定点医疗机构要做好外配处方管理工作,防止违规行为的发生。
第二十五条林区社保经办机构要按照有关规定与定点医疗机构签订协议,保证林区定点医疗机构的合法权益。
第五章监督检查
第二十六条总局劳动保障部门定期、不定期对定点医疗机构医疗保险费用结算管理情况、医疗保险有关政策、制度执行情况进行监督检查等。
第二十七条对参保人员在就医过程中与定点医疗机构之间发生的各种医事纠纷,林区定点医疗机构要及时给予合理解决,需林区社保经办机构予以协调的,定点医疗机构要主动配合,共同协商解决,经协商仍不能解决的,按医疗保险裁定争议的有关规定处理。
第二十八条在医疗过程中所发生的医疗责任事故或技术事故纠纷,按国家和省有关规定处理。
第六章奖惩
第二十九条林区社保经办机构对在基本医疗保险管理中成绩突出的医疗单位和个人,可按(黑劳发[1999]126号)文件第24条规定给予奖励。
第三十条林区定点医疗机构有下列行为之一的,总局（林管局）劳动保障部门可会同卫生、物价部门视不同情况,责令限期改正,或通报批评,直至取消定点资格。
(一)有乱收费行为的；
(二)年内多次出现医疗技术或责任事故及严重差错的；
(三)制、购或使用假劣药品；
(四)服务态度差,多次被参保人员举报的医务人员或定点医疗机构；
(五)不严格执行首诊负责制,无故推倭病人。