湖北省合同规范大病保险;住院和门诊均在范围内

继今年1月24日省政府发布《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》后,5月2日,省发改委官网公布《湖北省城乡居民大病保险合同书（范本）》（以下简称《合同》范本）,首次以书面合同这一具有法律效力的形式,规范并明确保险范围及标准、保险赔付,以及投保人、保险人和被保险人三方的责、权、利。
本次公布的《合同》范本中,居民大病医保的“投保人”是城乡基本医保经办机构（即新农合、城镇医保机构）,“保险人”是各市（州）中标的商业保险机构,“被保险人”是城乡参保（合）居民。
对《实施方案》中确定的50%、60%、70%分段赔付比例,明确了对应的费用范围。个人自付费用超出起付钱8000元以上的部分,如在8000元 3万元（含）赔付50%,3万元至5万元（含）赔付60%,5万元以上赔付70%。
为方便城乡居民,《合同》范本要求商业保险公司在定点医疗机构提供“一站式”服务。对尚未开展异地就医联网结算业务的地区,要求商业保险机构在收到申请之日起,10个工作日内赔付被保险人。
据省医改办介绍,由于商业保险机构与城乡基本医保经办机构联网目前还在进行中,大病保险赔付受理的起始时间尚未确定。
大病保险合同明确了哪些新内容
记者对照新公布的《湖北省城乡居民大病保险合同书》（范本）和今年1月出台的《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》,就新近具体明确的相关内容,请省医改办有关负责人进行了解读。
保险范围含住院和门诊
《合同》范本对大病保险的保障范围进一步明确含住院和门诊。据省医改办有关负责人说,门诊主要针对特殊慢性病发生高额医疗费用的情况。
此外,对《实施方案》提到的“城乡居民基本医保补偿后需要个人负担的合规医疗费用给予保障,不受病种限制”中的合规医疗费用,将“实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医药费用”,进一步明确为“实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、符合省级基本医保主管部门规定的大病保险报销范围内的医疗费用”,城乡居民大病保险就医管理执行基本医疗保险相关规定。
值得提醒的是,参保（合）居民享受大病保险,以参加基本医疗保险为前提。因此,参保（合）居民要坚持参加基本医保,否则会影响大病医保赔付。
首次明确分段赔付线
在保险年度内,参保（合）居民合规医疗费用累计达到8000元以上的,商业保险机构按照《合同》范本规定的报销比例赔付大病保险金,赔付标准实行“分段比例,由低到高,累进补偿”的办法。其中起付线8000元不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分,但《合同》范本明确了应含民政优抚补助和贫困患者救助额度。同时,还明确8000元起付线为年度免赔,一年只扣除一次。
《实施方案》提出的分段比例为50%、60%、70%。《合同》范本中进一步明确为：8000元至3万元（含）赔付50%,3万元至5万元（含）赔付60%,5万元以上赔付70%。
举例来说,某参保居民年住院花费为10万元,假如经城镇居民医保基金报销约7万元,剩余3万元,扣除起付线8000元,剩余2.2万元,按照8000元至3万元（含）大病保险赔付50%,即大病保险赔付1.1万元。费用越高以此类推。
定点医院“一站式”服务
《合同》范本要求,商业保险机构要利用现行的医疗保险网络和流程处理大病保险费用结算事宜,提供“一站式”即时结算服务。
参保（合）居民在定点医疗机构就医,按规定支付应由个人负担的费用,其他费用由商业保险机构与定点医疗机构按相关政策和协议规定支付。参保（合）居民发生的应由大病保险赔付的费用,商业保险机构须于次月底前将当月赔付费用支付给定点医疗机构,或者商业保险机构在收到保费10日内将之前赔付款支付给定点医疗机构。
尚未开展异地就医联网结算业务的地区,参保（合）居民异地就医发生的大病保险费用,自商业保险机构收到大病保险赔付申请资料之日起,10个工作日内赔付给被保险人。
省医改办人士说,所谓“一站式”即时结算,是要求商业保险机构在定点医院设立结算点,最大限度地为参保（合）居民提供便捷服务。
但是,由于各市、州招投标确定的商业保险机构,与现行的医疗保险网络对接联网核查、结算系统还在进行中,因此“一站式”服务工作还在推进过程中。
保险公司不得泄露居民信息
据省医改办人士介绍,参加城乡居民大病保险的保费,2013年全省指导性筹资标准为每人每年25元,具体标准由各市（州）确定。保费从居民基本医保基金中列支,城乡居民个人不缴费。
据了解,各市（州）将由城乡基本医保经办机构与商业保险机构成立大病保险联合管理办公室（简称联管办）,采取联合办公的形式,共同制定管理制度、工作流程,联管办在城乡基本医保经办机构的指导下,开展城乡居民大病保险的支付、管理与服务工作。《合同》范本规定,商业保险机构对被保险的城乡居民个人信息及相关资料须保密,不得用于其他用途,也不得向第三方泄露。。
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