我国对城镇社会医疗保险改革问题进行研究

社会医疗保险,作为医疗保障体系的核心组成部分,其发展和完善对于一国社会保障体系的优化起着举足轻重的作用。我国正处于社会经济转型时期,医疗改革实施后,城镇社会医疗保险面临着严峻挑战。本文通过剖析我国城镇社会医疗保险的现存问题,对下一步医疗保险制度的改革提出合理化建议。
一、城镇社会医疗保险制度改革及发展我国城镇社会医疗保险制度起源于二十世纪五十年代,最初由两个独立的医疗保险系统组成：国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”和国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。这一期间的城镇医疗保险制度是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保险制度。1998年国务院出台了 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,进入全面推进城镇社会医疗保险制度改革的新阶段。根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情,改革的基本思路是“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”。到2000年底,全国范围内已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度。医疗卫生体制改革取得了一定进展,也暴露出一些问题。2009年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布,提出“有效减轻居民就医费用负担、切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡具名的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。
二、城镇社会医疗保险现存问题及影响1.保障水平低,个人负担重。1998年—2006年政府预算卫生支出占卫生总支出比重维持在17%左右,而个人卫生支出占总支出比重在50%以上。虽然近年来政府卫生支出的比重有所上升,但截止到2008年,该比例为24.73%,仍低于个人卫生支出所占比重40.42%。从世界范围来看,大多数国家卫生投入中政府卫生支出占到40%以上。由此可见,我国政府卫生支出远低于世界水平,无形中加重了个人和家庭的医疗负担。2.医药费用上涨快,“以药养医”现象普遍。从1993年到2009年,人均卫生总费用由116.25元上升到1314.3元,增长了近11倍。1996年,城镇居民家庭平均每人全年消费性支出中医疗保健消费占比为3.66%,2009年上升到6.98%,增长率高达90.7%。卫生费用增长过快,已经超越民众的经济承受能力。与此同时,我国药品费用占医药总费用的比重高于其它国家的平均水平。从1997年到2009年,医院门诊病人次均医药费中药费从37.8元上涨为78.3元,增长了107%；住院病人人均医药费中药费从1184.7上涨为2480.6元,增长了109%,而同期城镇居民消费价格指数累计上涨仅为17%。“以药养医”机制促使医生开大处方,造成药物滥用,不利于国民健康的长期发展。3.政府责任缺失,贫富差距明显。从90年代下半期至今,政府对公共医疗财政投入占GDP不到1%,而发达国家对公共医疗财政投入则占GDP近8%。由于国家对卫生事业投入不足,医疗机构通过药品收入弥补其运营和发展费用,导致了“以药养医”机制形成。不仅如此,政府对一些缺乏基本医疗保障的困难群体给予的救助和扶持不够。实证调查显示,贫困居民获得的政府医疗补贴绝对数额更少。
三、城镇社会医疗保险制度现存问题分析
1.缺乏有效的费用控制机制。基本医疗保险的第三方付费机制在风险控制上过分强调对患方的制约,制订了统筹基金支付医疗费用的起付线、封顶线和多种个人付费规定,患方承担越来越多的开支。另一方面,对医方在费用结算上采用按服务项目付费,医院无需承担任何费用风险,以至于大处方、滥检查等诱导需求蔚然成风,医疗费用日益膨胀。
2.缺乏完善的质量监控机制。目前我国的医疗保险管理主要依据城镇职工基本医疗保险的“三个目录”对医疗费用进行审核和控制,而对目录外的医疗项目很少加以规范和管理。某些医疗机构通过过度提供目录外的医疗服务,规避管理机构的审查。除此之外,对医方治疗效果、成本、效益缺乏相应的评估标准和规范措施使得无法对治疗方案的合理性做出客观准确的判断,引发医方提供过多医疗服务的“道德风险”,也导致了保险欺诈行为的频繁发生。
3.缺乏合理的医疗资源配置机制。我国医疗资源配置重大医院而轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。目前高新技术和优秀卫生人才都集中在大城市的大医院,大医院人满为患；而社区卫生医疗机构设置不合理,技术水平低下。在发达国家,社区医院首诊制度已经成为通用做法,业务量占总量的一半以上；而在我国,社区医疗机构利用率极其低下。以2009年为例,全国医院治疗人数19.2亿人次,而社区卫生服务中心(站)3.8亿人次,仅占医院治疗人数的五分之一。
4.缺乏必要的预防保健机制。现代医疗保健是一个从预防到诊断、治疗,再到康复的完整过程。国外的医疗保险组织无一例外地把临床预防、健康教育放在首要位置,以此从源头上控制费用支出,但目前我国的医疗保险制度单纯强调疾病的治疗保障,忽视疾病的预防保障。各种预防保健类的服务项目均不属于医疗保障的范围,预防保健功能大为减弱,不仅造成疾病风险的增大,增加了基金的支付压力,也不利于人民健康水平的提高。5.缺乏明晰的政府监管机制。我国医疗服务体制中,卫生行政部门同时扮演着管理者和实施者的双重身份,政事不分,管办不分,行政效率低下。目前,政府的“越位”和“缺位”问题在一定程度上同时存在。“缺位”问题表现在政府在立法和政策制定方面发挥的作用不足,对医疗机构的监督和管理力度不够；“越位”问题表现在对一些市场可以发挥较大作用的领域,如医疗服务的提供,承担了过多的职责,不利于市场机制发挥作用。
四、城镇社会医疗保险制度改革的建议
1.加强政府的主导作用。政府在整个体系改革和构建过程中,应该扮演主导者的角色,着力于政策制定和法制规范,加大医药卫生财政支出,加强对社会贫困人群的基本医疗救助,引导医疗资源合理配置；同时设立医疗保险服务监管部门,强化对医疗机构的监督检查,规范其医疗行为,为参保患者提供优质服务。
2.建立医疗档案信息系统。个人健康医疗档案应当全面地记录公民从出生到死亡的所有健康状况和医疗病历。建立医疗档案信息网,加强各行业的医疗数据资源共享,既能避免对病人做不必要的检查,又能及时准确地了解病人的既往病史及疾病治疗情况,为核保、核赔提供依据,同时为向参保人提供更加完善的高质量服务提供了可能。
3.发挥社区医疗服务机构作用。目前,综合性医院较高的技术水平是促使居民将综合性医院作为就诊首选的主要原因。要提高医疗资源利用率,应当加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络,完善其结构布局和服务功能,提供疾病预防控制、慢性病管理和康复服务,以逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。
4.实施预防保健和健康管理。随着医疗保险制度的发展和综合国力的提高,现有的基本医疗保险应重点加强疾病预防和健康管理。预防保健服务可以延缓或减少重大疾病的发生,从根本上降低就诊率及医疗费用水平,有效提高国民的整体健康素质。健康管理通过对人群的健康教育、行为干预以及慢性病管理,达到维护健康和降低医疗费用的目的
。5.完善城镇社会医疗保险改革的相关配套改革措施。城镇社会医疗保险改革和医疗机构改革、药品生产流通体制改革是互为条件、相辅相成的。医疗机构改革通过合理配置和充分利用卫生资源,提高卫生系统的效率,是社会医疗保险制度发展的基础；药品生产流通体制改革的目的是控制医疗费用过快增长,使社会医疗保险基金达到收支平衡。同时可以尝试建立第三方医疗保险机构,如管理式医疗组织,对医疗服务的品质和价格进行管理和监控。
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