《达州市城镇居民医疗保险管理办法》发布执行
在保险年度内,城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为12万元,城镇居民补充医疗保险基金最高支付限额为15万元。 为提高城镇居民医疗保险水平,完善城镇居民医疗保险制度,市政府办公室日前印发《达州市城镇居民医疗保险管理办法》,要求各级各部门将居民医保工作纳入惠民工程范围,实行目标管理,认真贯彻执行。
参保对象 凡户籍在本市,不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇在校学生及儿童、非在校少年儿童、成年城镇居民均可参加居民医保。
城镇在校学生及儿童的保险年度为每年9月1日至次年8月31日,其余城镇居民的保险年度为每年1月1日至12月31日。
户籍所在地与经常居住地不一致的城镇和农村居民,原则上在户籍所在地参保登记。自愿在经常居住地参加居民医保的,应向经常居住地医保经办机构提供户籍所在地医保经办机构或县级新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)经办机构出具的未予参保登记的证明,以及已在拟参保地购买房屋或连续居住(住院就医的除外)一年以上的证明,或工商税务登记证明。
乡镇(街道办事处)、社区的就业和社会保障服务机构为本辖区成年城镇居民及非在校少年儿童的参保登记机构;学校、托幼机构分别为本学校学生和托幼机构儿童的参保登记机构。 缴费标准 成年城镇居民个人缴费标准为245元/年;城镇在校学生及儿童、非在校少年儿童,个人缴费标准为80元/年。
成年城镇居民中,低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人,个人缴费标准为195元/年;三无人员和无工作优抚对象,个人缴费标准为65元/年。低保家庭和重度残疾的城镇在校学生及儿童、非在校少年儿童缴费标准为50元/年。低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、三无人员和无工作优抚对象经登记后,参保登记机构应予公示7个工作日,并于公示结束后3个工作日内如实将公示结果报送当地医保经办机构。 个人缴费标准的调整,由市人力资源社会保障部门报市政府审定后公布。
居民医疗保险费实行按保险年度一次性缴纳。非在校少年儿童和成年城镇居民,每年度缴费时间为1月1日至3月31日。城镇在校学生及儿童每年度缴费时间为9月1日至9月30日。
学生由所在学校、托幼机构统一组织参保并代收代缴医疗保险费。其余参保人员以家庭为单位,凭参保登记机构出具的居民医保缴费通知,在城镇居民医保定点银行缴费。 参保人员应连续按时足额缴费,逾期不缴视为中断参保,中断前各年度所缴医疗保险费不予退还。中断参保、中断缴费期间发生的医疗费用,医保基金不予支付。
诊疗住院 市、县(市、区)城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为居民医保定点医疗机构。 本市内转诊须按逐级转诊原则由初治医院提出建议。省内转诊须经本市二级以上医院提出建议,省外转诊须经本省三级医院提出建议,并经当地医保经办机构同意后方可转诊。
参保城镇居民住院,应凭入院证和居民医保卡办理入院手续。
经当地医保经办机构核准,社区卫生服务机构可为患有下列疾病的参保人员建立家庭病床:脑中风丧失全部或大部分行为能力且病情符合住院条件者;骨折牵引固定需卧床者;长期卧床不起或70周岁以上老年人患慢性病需要连续治疗,到医院就诊确有困难者;恶性肿瘤晚期行动困难者;三无人员中的老年患者。
医保待遇首次参加居民医保或中断参保后重新参保的,自缴费之日起30日后发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用,按居民医保规定支付。 新生儿自出生之日起3个月内办理户口登记和居民医保参保手续的,自出生之日起享受居民医保待遇。
参保人员在各等级定点医疗机构住院的起付标准: 社区卫生服务机构和未评等级医疗机构为100元,一级医疗机构为150元,二级医疗机构为200元,三级医疗机构为400元;保险年度内住院两次及以上的,起付标准每次降低50元,但各等级医院每次住院起付标准最低不得低于50元。
在保险年度内,城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为12万元,城镇居民补充医疗保险基金最高支付限额为15万元。
参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费,在起付标准以上最高支付限额以下的,基本医疗保险基金基础支付比例: 社区卫生服务机构和一级医疗机构为80%,二级医疗机构为75%,三级医疗机构为70%;异地转诊转院的支付比例省内相应下调5%(重庆市比照省内执行),省外相应下调10%;参保时为成年城镇居民的,参加基本医疗保险连续缴费满5年的,以后每增加1年,基金支付比例提高0.5个百分点,但提高的支付比例,不超过15个百分点。
参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,在扣除基本医疗保险基金支付后的比例负担超过5000元(城镇在校学生及儿童、非在校少年儿童超过500元)以上基本医疗保险基金最高支付限额以下的部分,城镇居民补充医疗保险基金支付70%;超过基本医疗保险基金最高支付限额的部分,城镇居民补充医疗保险基金支付75%。
下列医疗费用不列入居民医保基金支付范围: 应当从工伤保险基金支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;因吸毒、打架斗殴等违法行为造成伤害的;因自伤、自残、酗酒、戒毒等进行治疗的;因美容、矫形、性传播疾病等进行治疗的;未经医保经办机构同意(急诊、抢救除外)在非定点医疗保险机构就诊的;违反规定转诊转院的;中断缴费期间进行治疗的;未按规定在参保年度内办理报销手续的;存在冒名、伪造、涂改等弄虚作假情形的;其它不属于医保基金支付范围的。
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