《宿迁市2014年新型农村合作医疗管理办法》政策解读

一、起草背景：近年来,我市新农合制度继续巩固发展,惠民利民作用持续显现。2013年,全市新农合基金共计补偿参合农民医药费用12.8亿元,补偿受益人次超过1006万人次,参合群众的受益率、受益水平不断提高,极大的激发了广大农民群众的参合积极性。
2014年,新农合筹资标准提高到400元/人/年,其中个人缴费80元,各级财政补助320元,参合农民总数达387.16万人,参合率超过99.8%。全市筹集资金总额突破15亿元,达到新农合制度覆盖以来的最高水平,为进一步保障广大参合群众就医水平,通过制定新政策,提高补偿比例,来进一步减轻群众的医疗费用负担。
二、起草过程；（一）草拟阶段。为了建立范围对象明确、资金筹集清楚、管理规范、及时保障的制度,市卫生局组织召开专项讨论会议,会同民政、财政、人社等部门就新农合基金筹集管理、各相关部门职责以及运行操作等方面作了总体部署,共同做好宿迁市新型农村合作医疗管理办法的起草工作。
（二）征求意见和审核阶段。在形成《管理办法》（征求意见稿）后,市卫生局牵头向有关部门、科室反复征求意见,召集各县区合管办负责人逐条逐项进行讨论修改,修改定稿后报由宿迁市人民政府办公室审核。
（三）公布实施阶段。经过市领导审阅后,最终形成《管理办法》,并由市政府发文贯彻执行。
三、《管理办法》的主要依据和内容为认真贯彻落实国家和省关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革意见的有关文件精神,进一步加强新型农村合作医疗基金管理,提高基金使用效率和参合人员受益水平,特制订本办法。
（一）参合对象市区范围内的所有农村居民；农村中小学生随其家庭参加新型农村合作医疗；居住在乡镇的城镇居民参加新型农村合作医疗。在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵,可以参加当年度的新型农村合作医疗。婴儿出生之日起十五个工作日内,父母为其申请参加新型农村合作医疗的,自出生之日产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围；出生后15个工作日内未参加新农合的,自补办之日起发生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。（二）筹资标准2014年全市新农合筹资标准为人均400,其中个人缴费80元,各级财政补助标准320元。农村低保、五保、孤儿、重点有福对象等民政救助对象个人应缴纳的费用,由财政部门全额补助。（三）就医及转诊市区参合人员可在市区所有定点医疗机构中自主择医,需转诊市外治疗的,须经是第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院（特质先血管和骨科疾病）、是儿童医院（特指儿童先心病）、市传染病医院出具书面证明,并经市合管办审核同意后方可转诊。危、急、重病人可先转诊,15个工作日内补办手续；转诊手续一次有效,再次转诊需重新办理。（四）补偿范围及标准1、用药范围在一级及以上医疗机构就诊,用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009年修订版）》执行；在村卫生室就诊,用药范围依据国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行。2、门诊补偿（1）普通门诊乡、村两级定点医疗机构门诊可补偿药费分别按45%和50%比例补偿。乡镇定点医疗机构每人日门诊处方药费限额100元；村卫生室每人日门诊处方药费限额30元、每人每年补偿最高限额120元。其他市内外医疗机构门诊就医费用不予补偿。
（2）门诊特殊病种补偿骨髓增生异常综合症、恶性肿瘤、终末期肾病等特殊病种门诊可补偿费用按80%予以补偿,每人每年补偿最高限额提高至6万元；慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合征、系统性红斑狼疮等门诊可补偿费用按80%予以补偿,每人每年补偿最高限额提高至4万元。糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症等门诊可补偿费用按80%予以补偿,每人每年补偿最高限额提高至4000元。
3、住院补偿增加住院补偿起付线。规定市内一级医院住院起付线为200元,可补偿费用减起付线后比例为85%；市内二级医院住院起付线为400元,可补偿费用减起付线后比例为80%；市内三级医院住院起付线为600元,可补偿费用减起付线后分段补偿：601元—2万补偿比例为60%,2万元以上补偿比例为70%；市外医院住院起付线为800元,可补偿费用减起付线后分段补偿：801元—2万补偿比例为50%,2万元以上补偿比例为60%。新农合补偿封顶线每人每年16万元。
4、提高恶性肿瘤住院保5、外伤病人补偿比例提高至80%。
6、适当控制市外转诊,降低市外转诊补偿比例。转诊至市外医院,办理转诊手续的参合人员按照正常补偿标准的80%比例进行补偿,未办理转诊手续的参合人员,按照正常补偿标准的60%进行补偿。
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