桂林城镇职工医疗保险费用结算办法

桂林城镇职工医疗费用结算办法为进一步做好桂林市城镇职工基本医疗保险费用结算工作,根据《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政〔2011〕122号）,制定本办法。
一、原则桂林市城镇职工基本医疗保险（以下简称 职工医保 ）费用结算,遵循 保障合理诊疗,建立制约机制,提高质量效益,实现收支平衡 的原则。有利于保障参保人员的基本医疗权益,保证统筹收支平衡,规范医疗服务行为,提高职工医保的社会化管理服务水平。
二、范围凡属职工医保基金和大额医疗救助资金支付的医疗费用,全部纳入结算范围。
三、方式职工医保医疗费用结算实行月结算和年度结算相结合,由职工医保经办机构（以下简称经办机构）与职工医保定点医疗机构和定点零售药店（以下简称 两定机构 ）直接结算。
（一）月结算每月经办机构审核两定机构的医疗费用和记账人次后,按应支付金额的90%做月结算,预留10%作为质量保证金,年终按医疗服务质量考核结果予以支付。
1．定点医疗机构门诊医疗费用和定点零售药店购药费用结算定点医疗机构门诊医疗费用和定点零售药店购药费用结算按以下方式计算：门诊及药店购药月费用暂付额＝（月职工医保费用记帐总额－月不合理费用） 90%
2．定点医疗机构住院费用结算定点医疗机构住院费用结算采取普通病种定额结算、单病种结算、特约病种结算、床日费用结算以及项目付费等多种方式（见附件一～附件六）。除项目付费外其余结算方式都设置相应的住院医疗费用平均定额结算标准（以下简称定额标准）,各定额标准依据结算病种的不同、医疗费用的高低来设置,每年经办机构与定点医疗机构签订服务协议时作具体说明。（1）月住院费用核算总额＝月核定出院人次 定额标准（2）月费用暂付额①当月实际发生的职工医保费用达到或超过月住院费用核算总额时：月费用暂付额＝（月住院费用核算总额－月个人自付的职工医保费用总额－月不合理费用） 90%月超支额＝月实际发生的职工医保费用－月住院费用核算总额②当月实际发生的职工医保费用低于月住院费用核算总额时：月费用暂付额＝（月实际发生的职工医保费用－月个人自付的职工医保费用总额－月不合理费用） 90%月节余额＝月住院费用核算总额－月实际发生职工医保费用每月节余额和超支额在年度结算时再统一累计结算。
3．大额医疗救助资金支付费用按以下方式结算大额医疗救助月暂付额＝（大额医疗救助金月记帐总额－月不合理费用） 90%
（二）年度结算
1．年终汇总各定点医疗机构月结算各结算方式的超支额和节余额,按以下方式进行计算,并综合医疗服务质量考核结果予以拨付。（1）年度节余：当年各月节余总额大于或等于当年各月超支总额的核定为年度节余年度总节余额＝当年各月节余总额－当年各月超支总额年度总节余额按70%给予偿付；年度结算时,在年度累计总结算标准定额内的各月超支部分按实际拨付；（2）年度超支：当年各月节余总额小于当年各月超支总额的核定为年度超支年度总超支额＝当年各月超支总额－当年各月节余总额年度总超支额不予偿付；年度结算时,当年各月节余总额按实际拨付。
2．年终进行综合医疗服务质量考核,根据考核结果,支付质量保证金。
3．月结算时扣除的不合理费用年度结算时不予支付。
四、定额标准
（一）定额标准。以本市同级同类医院前2年实际发生的出院参保患者平均职工医保费用（平均床日费 平均住院日）为基数,结合医院等级、病种结构、医疗服务质量考核结果、物价指数变动、医疗收费标准调整、医院收入的总量控制指标等有关影响因素,各经办机构与定点医疗机构协商核定后,报市、县社会保险行政部门备案,县级经办机构还需报市级经办机构备案;市级经办机构将各县级经办机构资料汇总后,另报市社会保险行政部门备案。原则上每年调整一次。
（二）核定年度住院总人次。按参保患者每100门（急）诊人次应入院人次的比率确定,一年一定。实际比率低于标准比率时,按实际住院人次计算;实际比率高于标准比率时,超出部分,年终视职工医保统筹基金当年可支付住院费用的能力情况,实行期后定额结算,即将统筹基金可用量除以发生额,按得到的比率给予结算。
五、审核结算程序
（一）定点医疗机构每月15日前将上月医疗费用拨付审核表、出院费用报表、出院参保患者医疗费用结算单等有关报表报送经办机构进行审核,在45个工作日内按规定审核并扣除不合理费用结算完毕后,将上月应支付医疗费用的90%划拨给定点医疗机构；经办机构未在规定的45个工作日审核完毕的,即预付划拨上月医疗费用暂付额的70%给定点医疗机构,审核完毕后,按应划拨的医疗费用多退少补及时结清,以保证定点医疗机构的正常运转。
（二）定点零售药店每月15日前将上月参保患者在定点零售药店调剂药品的药费报表及处方报送经办机构审核,在25个工作日内经审核并扣除不合理费用结算完毕后,将上月应支付医疗费用的90%划拨给定点零售药店。
（三）次年二季度前,根据《桂林市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》对 两定机构 进行医疗服务质量考核,依据考核结果确定对职工医保医疗费用质量保证金的支付。
六、特殊医疗费用的结算（一）市内转院医疗费用的结算1．转院前发生的医疗费用参保患者个人自付部分按有关规定办理。转院前参保患者发生的职工医保医疗费用在定额标准80%以内的部分按实际发生费用结算；超过部分由其定点医疗机构承担。2．转院后发生的医疗费用,参保患者先将起付标准按转入定点医疗机构与转出定点医疗机构的差值补差,再按有关规定承担个人自付部分。如参保患者从本人选定的定点医疗机构转入非选定的定点医疗机构住院治疗,先自付3%后,再按上述办法办理。
M6