《上海市基本医疗保险监督管理办法》5月1日开始实施

规范医保基金监管 维护医保基金安全
今年5月1日,《上海市基本医疗保险监督管理办法》（下称《医保监管办法》）即将正式实施。据了解,这是全国第一部以地方政府规章形式发布的医保监管方面的规范性文件。
《医保监管办法》的发布实施必将对本市规范医疗服务行为、维护医保基金使用安全、保障参保人员根本利益发挥重要作用。随着医疗保险制度不断发展,本市医保参保人群已达到1650万,定点医药机构1400余家,医保服务和管理对象范围不断扩大,参保人员医疗保障待遇水平也得到不断提高。
然而,本市有关部门在医保监管中发现,部分医保定点医院和医生没有认真执行相关规定和要求,违反诊疗常规和医保就医管理规定,滥用药、滥检查、分解住院、过度医疗的现象时有发生,不但造成大量医保基金浪费,也严重增加了参保人员医疗负担。
在医保监管中还发现,一些参保人员维护医保基金的意识比较淡薄,出借、冒用医保卡的现象屡有发生。社会上的一些不法分子利用少数参保人员贪图小利的心理,以小利引诱参保人员出借医保卡,甚至拉拢、腐蚀个别执业医师参与违法活动,从定点医院获取大量医保药品从事违法贩卖,严重侵害了参保人员的利益,损害了基金安全,也败坏了社会风气。
这些都对加强医保基金监管、提高依法行政能力、维护医保基金合理使用提出了更高要求。为此,本市有关部门在广泛听取各方面意见的基础上,制定了《医保监管办法》。《医保监管办法》作为一部比较系统的医保监管方面的地方政府规章,将为完善医保监管工作提供法规支撑。
《医保监管办法》主要规定了以下内容：
一是规定了办法的适用范围,包括各级定点医院、定点药店和城保、居保等各类参保人员以及其他与基本医疗保险管理有关的个人；
二是明确了市、区（县）人力资源社会保障局、市医保监督检查所和相关政府职能部门在医保监督管理工作中的职责,并规定了医保监督执法的程序要求；
三是对定点医院的医疗服务、定点药店的配售药服务以及参保人员的就医行为提出了基本要求；
四是规定了定点医院、定点药店、个人以及管理检查人员违反医保规定的法律责任,对行政处罚的罚款数额做了具体细化的规定。
《医保监管办法》对定点医院因病施治、合理医疗作了专门的规定,要求定点医院应根据参保人员病情,合理选择治疗项目,合理确定用药,防止过度医疗和滥用药物。对重复挂号、重复检查用药、重复收费、分解住院等违规行为,《医保监管办法》均作了详细列举并规定了处罚措施。
《医保监管办法》明确了参保人员不得将医保卡、就医记录册等医保凭证出借给他人使用,否则将被处以退回违规费用、警告、100元以上1万元以下罚款,并可将其医保费用记账结算改为现金结算1至6个月,对出借冒用、伪造变造医保凭证等诈骗医保基金行为并构成犯罪的,将依法追究刑事责任。
《医保监管办法》还特别规定,对定点医药机构相关科室或工作人员严重违反医保规定的,将采取暂停其医疗服务过程中发生的医保费用的支付,将违规责任延伸到医院科室和执业医师,加大对违规行为人的处罚力度。市人力资源社会保障局、市医疗保险办公室表示,将以5月1日实施《医保监管办法》和7月1日实施《社会保险法》为契机,推出一系列加强医保监管工作,切实维护医保基金合理支出,保障参保人员合法利益的措施和办法。
近期将与卫生部门开展联合执法,对违规执业医师暂停其执业活动直至吊销执业资格；同时开展多部门联合整治“地下药品市场”行动,严厉打击骗取医保药品贩卖违法行为；还将不断完善门诊就医管理,实行更加严格的门诊代配药制度；希望广大市民和参保人员共同参与医保基金监管,形成规范有序的就医秩序,共同维护医保基金安全使用。