2015年保险从业资格考试寿险理财规划师辅导：医疗保险

什么是医疗保险?医疗保险是指为被保险人的治疗疾病时发生的医疗费用提供保险保障的保险。这时,医疗费用不仅包括医生的医疗费和手术费用,还包括住院、护理、使用医院设备的费用以及各种检查费用和医院杂费。
医疗保险是健康保保险金额的限度内补偿被保险人实际支出的医疗费用。医疗保险也可以采用定额给付方式,但只在某些特定保障项目中适用,如住院医疗费、手术费、护理费等。当医疗保险采用补偿方式时,保险人通常是按照实际医疗费用进行补偿。
医疗保险的费率厘定不仅取决于被保险人的年龄,还到决于被保险人的性别、健康状况、职业与嗜好等因素。例如,性别与某些疾病的发病率相关,某些职业的工作环境及特点与某此疾病的高发率相关。因此,医疗保险的纯保费是依据损失率来计算的。医疗给付保险的承保条件一般比较严格,对疾病产生的原因需要直当严格的审查。
为防止已患病的被保险人投保,长期医疗保单中常规定一年观察期(多为半年),被保险人在观察期内因疾病支出的医疗费,保险人不负责。观察期结束后,保险人才开始承担保险责任。医疗给付保险一般规定一个最高保险金额,保险人在保险金额限度内支付被保险人所发生的费用,超过此限额时,则保险人停止支付。
医疗费用分摊条款是医疗给付保险的又一主要特征。该条款通常要求被保险人承担部分医疗费用,用以鼓励被保险人将医疗费用控制至最低,从而有助于保险人将医疗给付保险的成本控制在较低的水平上。医疗费用分摊条款通常采取免赔额和比例分担两种形式。免赔额通常是一个固定额度,如100元或200元。只有当被保险人支付的医疗费用超过一固定额度,保险人才开始支付该保险单下发生的医疗费用。
大部分医疗给付保险单中都包括一个年度免赔额。在每一日历年度内,被保险人必须先行支付规定的数额,保险人负责承担超过部分的医疗费用支出。医疗费用分摊的另一种形式为比例分担,即以地超过免赔额以上的医疗费用,采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法。如许多医疗给付保险中都包含了20%的比例分担条款。在该条款下,被保险人在支付了免赔额之后仍需支付其余部分医疗费用的20%。
这样,既保障了被保险人的经济利益,又促进了被保险人对医疗费用的节约。大多数医疗保险还规定了停止损失条款。停止损失条款规定当被保险人支付的医疗费用超过一定限额后,保险人将全额支付超过部分的医疗费用。大多数医疗给付保险都明确载明了保险人的除外责任。由于下列原因引起的医疗费用,保险人不负责赔偿：战争、军事行动、**或武装叛乱中发生的医疗费用;被保险人因意外伤害或其他医疗原因、进行整容手术而发生的费用;被保险人故意自伤;因不法行为或严重违反安全规则所致疾病等。
医疗给付保险通常包括普通医疗保险、住院医疗保险、手术保险、住院津贴保险、综合医疗保险由于住院所发生的费用相当可观,住院医疗保险通常作为一项单独的保险承担。住院医疗保险一般采用按住院天数定额给付的方式,在保险合同中约定每天给付金额、免赔天数和最多给付天数。保险公司只对超过免赔天数、未超过最多给付天数的住院期间给付保险金。手术保险负担被保险人因必要手术发生的费用,一般负担部分手术费用。这种保险既可作为单独险种,也可列为附加险种。
综合医疗保险为被保险人提供了全面的医疗费用保险,其保障范围包括医疗、住院、手术等一切费用。其保险费较高,一般都确定一人较低的免赔额和适当的分担比例(如15%)。特种疾病保险负担由于某些特殊疾病,如癌症、心脏疾病等,给病人带来的灾难性的费用支出。这种保险的保险金额能通常比较高,以足够支付其产生的各种费用。特种疾病的给付方式一般采取一经确诊立即一次性支付保险金额。