大病统筹医疗保险十大热点问题问答

为了便于企业的退休人员了解有关政策和就医报销知识,昨天就一些热点问题,市社保中心的有关负责人还进行了详细解答。
问题1：困难企业认定及专项资金筹资比例？困难企业的认定由市或区、县财政和劳动保障部门按困难企业认定标准每两年进行一次。困难企业退休人员大病统筹医疗保险资金,采取企业或主管部门自筹,市或区、县财政帮助的办法筹集。具体筹资比例为：特殊困难企业或其主管部门按筹资标准的10%筹集,同级财政按筹资标准的90%给予资金补助；困难企业或其主管部门按筹资标准的30%筹集,同级财政按筹资标准的70%给予资金补助；比较困难企业或其主管部门按筹资标准的60%筹集,同级财政按筹资标准的40%给予资金补助。
问题2：“大病统筹”专项资金筹资标准如何规定？“大病统筹”专项资金筹资标准,以本市上年度统筹基金支付参保退休人员的平均住院医疗费、门诊特殊病医疗费为标准并逐年调整,由市劳动保障、市财政行政部门发布。2004年度“大病统筹”专项筹资标准为年人均800元,月人均66.67元(具体标准见下表)。市属困难企业只缴纳企业或主管部门筹集部分,财政补贴资金由市财政直接划拨给市社保中心。区(县)属困难企业补贴资金,由区(县)财政直接拨给企业,由企业足额缴纳退休人员“大病统筹”费。
问题3：参保人员医保待遇缴费年限如何规定？
(1)职工办理退休手续时,应持经区县劳动保障行政部门审核的《天津市城镇职工基本医疗保险缴费年限核定表》,确定其医疗保险缴费年限。医疗保险缴费年限男满25年,女满20年的,不再缴费,按规定享受相应的医疗保险待遇。
(2)参加“大病统筹”的退休人员,2001年11月1日实施基本医疗保险制度后退休的,医疗保险实际缴费年限和视同缴费年限,男不满25年,女不满20年的,由用人单位或职工个人按照退休时的缴费基数和《天津市城镇困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》规定的费率(缴费基数的6.3%)一次性补足缴费年限后,才能按照规定享受基本医疗保险待遇。
问题4：参保人员住院费用支付比例如何规定？
(1)在二、三级医院住院的,其医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下部分,统筹基金支付比例为90%。
(2)在一级医院住院的,其医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下部分,统筹基金支付比例为95%。
(3)患肺结核(活动期)、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎等在定点专科医院或定点综合医院专科住院所发生的费用,统筹基金支付起付标准以上、最高支付限额以下部分的比例为95%。
(4)医疗用血费用,“全血”统筹基金支付60%,“成分血”统筹基金支付70%。凡已无偿献血的病人,对统筹基金支付后的剩余部分,出院后由本人或家属持有效证件到发证(无偿献血证)部门按献血条例有关规定申请补助。
问题5：“大病统筹”专项资金不予支付费用有哪些？
(1)在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的；
(2)就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准、用药范围和支付标准的；
(3)因交通、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的；
(4)因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；
(5)国家和本市规定的不予支付的其他情形；
(6)因工负伤、患职业病等医疗费用,按照国家和本市的专门规定处理。
问题6：参保人员住院结算期限如何规定？住院治疗的结算期一次最长为90天。不足90天的按实际天数结算；超过90天,应办理一次出院手续,从第91天起,即视为第二次住院,参保人员需重新办理住院手续,再按上年度本市职工平均工资的3%负担一次起付线以下的费用。
问题7：首次参保人员是否持有《医疗保险证》、《医保专用卡》？困难企业或主管部门按规定足额缴费后,社保分中心为首次参加“大病统筹”的退休人员发放《医疗保险证》和《医保专用卡》。《医疗保险证》和《医保专用卡》作为就医时定点医疗机构验证参保人员身份的依据,参保人员就医时要随身携带,以备查验。
问题8：参保人员是否享受大额医疗费救助？参加“大病统筹”的退休人员按时足额缴纳大额医疗费救助金的,按规定享受大额医疗费救助。享受大额医疗费救助的标准为：超过当年基本医疗保险最高支付限额以上至15万元之间部分的审批金额报销80%。经审核符合规定的大额医疗费救助金额,由商业保险公司拨付到参保人员所在单位,由单位通知本人领取。
问题9：参保人员“门诊特殊病”治疗费用起付标准和支付比例如何规定？ 起付标准为本市上年度职工年平均工资的10%；起付标准以上最高支付限额以下的费用,统筹基金支付比例为退休人员90%。
问题1 0：基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额如何规定？基本医疗保险统筹基金的起付标准为：一个年度内第一次住院的为上年度本市职工平均工资的10%；第二次及以上的为3%。
不同级别的医疗机构实行不同的起付标准。在一个年度内,基本医疗保险统筹基金的最高支付限额按照本市上年度职工平均工资的4倍确定(2004年最高支付限额为44000元)。