《淮安市基本医疗保险门诊特定项目管理办法》今年起施行

昨日,记者从市医保中心了解到,我市自今年1月1日起施行《淮安市基本医疗保险门诊特定项目管理办法》,对基本医疗保险门诊特定项目实行统一管理,门诊特定项目的范围扩大,全市统一增至15类,同时对门诊特定项目的起付标准和费用额度也作了统一规定。
门诊特定项目增至15类什么是门诊特定项目?“是不是‘门特项目’,首先要经过参保地医疗保险经办机构审核。”据市医保中心工作人员金大勇介绍称,“门特项目”是指,经确认在门诊治疗的费用可以列入职工或城镇居民基本医疗保险统筹基金(含补充医疗保险基金)的疾病。”
一般情况下,门诊特定项目有诊断明确、治疗周期长、医疗费用高等特点。从今年起,属于我市门诊特定项目的疾病有15类,分别是：恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、慢性肝炎(含肝硬化)、支架术后抗凝治疗(一年)、冠心病、高血压(很高危)、重度糖尿病、精神类疾病、恶性肿瘤术后、结核病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤内分泌治疗、帕金森病。“
新办法最大的变化就是进一步扩大了门诊特定项目的范围。”金大勇以市区举例称,原管理办法中规定的是12类“门特”项目,新办法在原来基础上新增了再生障碍性贫血、恶性肿瘤内分泌治疗、帕金森病这3类病种。患者就医实行“三定”管理新办法中规定,门诊特定项目患者,门诊就医需要“定医疗机构、定诊疗范围、定费用额度”。
其中,“定医疗机构”是指,参保患者需要在基本医疗保险定点医疗机构范围内就医,若参保患者在异地居住或工作,在一个自然年度内,应到备案时指定的一家异地定点医疗机构就诊;“定诊疗范围”是指,花费的药品费、治疗费、检查费等医疗费用,应在江苏省基本医疗保险药品目录的规定内,如不在目录内,其费用医疗保险统筹基金不予支付;“定费用额度”则意味着,参保患者在门诊特定项目政策规定内的医疗费用,在起付标准以上、定额标准以内的,可以由医疗保险统筹基金按照本地相应等级医疗机构住院报销比例予以支付;当年超过定额标准的部分,医疗保险统筹基金则不给予支付。
那么,新办法中规定的,门诊特定项目的起付标准和定额标准分别是多少?据介绍,门诊特定项目的起付标准统一为：精神类疾病300元,其他病种750元。在一个自然年度里,再生性障碍性贫血的定额标准是15000元,支架术后抗凝治疗(一年)是10000元,恶性肿瘤内分泌治疗是8000元,冠心病、高血压(很高危)、重度糖尿病、精神类疾病、恶性肿瘤术后均是3000元,结核病是2000元。而对于恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗,以及在传染病医院或县(区)医院传染科收治的慢性肝炎(含肝硬化)等“门特项目”医疗费用与住院医疗费用之和,在医疗保险统筹基金最高支付限额之内,按照规定比例给予支付。
如何申请门诊特定项目待遇?“参保者首先要向参保地的定点医疗机构提出书面申请,并由定点医疗机构相关科室的医生填写诊断依据、治疗用药方案,经医院医疗保险科初审同意,报参保地医疗保险经办机构。”金大勇介绍说,医疗经办机构将会对申报的材料进行评审鉴定,建立门诊特定项目管理档案。“原则上,门诊特定项目在每年底评审鉴定一次。”
另据了解,如果参保人患有其他诊断明确、治疗周期长、门诊费用高但不在规定的15类病种的特殊疾病,可以按规定程序申报,在年度评审时提交专家鉴定。“原则上,市直参保人在三级以上综合医院申报,县区参保人在二级以上综合医院申报。”经过鉴定、审核确认后,政策范围内门诊医疗费用的定额标准是3000元。