《上海市基本医疗保险监督管理办法》即将正式实施

对病人滥开药、滥检查的医院或医生将得到更严厉的处罚下月1日，《上海市基本医疗保险监督管理办法》下称《医保监管办法》即将正式实施。

医保监管中发现诸多问题

随着医疗保险制度不断发展，本市医保参保人群已达到1650万，定点医药机构1400余家，医保服务和管理对象范围不断扩大，参保人员医疗保障待遇水平也得到不断提高。

然而，本市有关部门在医保监管中发现，部分医保定点医院和医生没有认真执行相关规定和要求，违反诊疗常规和医保就医管理规定，滥用药、滥检查、分解住院、过度医疗的现象时有发生，不但造成大量医保基金浪费，也严重增加了参保人员医疗负担。

在医保监管中还发现，一些参保人员维护医保基金的意识比较淡薄，出借、冒用医保卡的现象屡有发生。社会上的一些不法分子利用少数参保人员贪图小利的心理，以小利引诱参保人员出借医保卡，甚至拉拢、腐蚀个别执业医师参与违法活动，从定点医院获取大量医保药品从事违法贩卖，严重侵害了参保人员的利益，损害了基金安全，也败坏了社会风气。这些都对加强医保基金监管、提高依法行政能力、维护医保基金合理使用提出了更高要求。

违规医院、药店将取消医保资格

为此，本市有关部门在广泛听取各方面意见的基础上，制定了《医保监管办法》。《医保监管办法》对定点医院因病施治、合理医疗作了专门的规定，要求定点医院应根据参保人员病情，合理选择治疗项目，合理确定用药，防止过度医疗和滥用药物。对重复挂号、重复检查用药、重复收费、分解住院等违规行为，《医保监管办法》均作了详细列举并规定了处罚措施。

《医保监管办法》还特别规定，对定点医药机构相关科室或工作人员严重违反医保规定的，将采取暂停其医疗服务过程中发生的医保费用的支付，将违规责任延伸到医院科室和执业医师，加大对违规行为人的处罚力度。

定点医院、定点药店发生医保违规行为的，市人力资源社会保障局将责令改正，追回相关医保费用，并可处以警告或3000元以上10万元以下罚款其中对发生严重违规行为的，可处以3万元以上10万元以下罚款，情节严重的，还可中止1至6个月医保结算关系或取消医保定点资格。

需要强调的是，在对定点医药机构进行处理的同时，对定点医院、定点药店相关科室或工作人员严重违反医保规定的，将暂停其医保费用的结算支付。

个人违法重则追究刑事责任

《医保监管办法》特别对参保人员的医保凭证的管理作了具体规定。参保人员在定点医院挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用时，或是在定点药店配药时，必须主动出示医保卡、就医记录册等医保凭证，不得将医保卡、就医记录册等医保凭证出借给他人使用。《医保监管办法》明确了参保人员不得将医保卡、就医记录册等医保凭证出借给他人使用，否则将被处以退回违规费用、警告、100元以上1万元以下罚款，并可将其医保费用记账结算改为现金结算1至6个月，对出借冒用、伪造变造医保凭证等诈骗医保基金行为并构成犯罪的，将依法追究刑事责任。

医保监管部门表示将会同卫生部门开展联合执法加强对定点医院的监督检查，将执业医师的违规行为记入个人不良执业行为记录，并采取暂停其执业活动，吊销其执业资格等措施。