用穿刺活检诊断癌症;重疾险能否赔付

据媒体报道，武昌积玉桥居民李先生买了一款重疾险，每年交6000多元，保额20万元，已交了两年。今年3月，李先生被检查出胃癌早期。但当他在家人的陪同下拿着重疾险保单向保险公司理赔时，保险公司的说法却让他大吃一惊，因为“实际治疗方式与保单规定方式不符”，所以不能给予赔付。

李先生介绍，自己为了确诊病情，做了组织涂片检查和穿刺活检，但保单上有规定“任何组织涂片检查和穿刺活检结果均不作为病理依据”，也就是说，李先生通过这种方式确认的病情，不在保单规定之列。保单上写的是通过“切样检查”的结果，才能认可。

李先生称，医生告诉我，切样检查一般都针对晚期癌症的确诊，对于我们这种早期癌症，是极不实用的。当初买保险只是听保险代理人说买了重疾险后，如果得了保单上列明的病种，一般都会得到定额赔付，根本没有想到会出现这种不赔的情况。

笔者认为，上述案例中保险公司的拒赔决定有问题。2007年以后，各家保险公司重大疾病保险对于恶性肿瘤的定义如下：

恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

原位癌；相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；相当于A nnA rbor分期方案I期程度的何杰金氏病；皮肤癌；T N M分期为T 1N 0M 0期或更轻分期的前列腺癌；感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

定义中所指的“病理学检查结果明确诊断”并没有标注穿刺活检不作为检查结果的介绍，故上述案例中保险公司不理赔存在问题。

2007年保险行业协会出台的重大疾病保险规范明确了保险医学和临床医学不相符的矛盾问题，一切以临床医学为准。故李先生如果确诊为浸润期以上的癌症，并不在免赔范围内，是可以进行赔偿的。李先生可以找保监会客户意见投诉处接洽和利用诉讼的方式争取合法权益。

另外在购买重疾险中，还有几个会出现这种纠纷的病种，比如心脏搭桥和脑中风等等。

作为心肌梗塞的治疗手段，心脏搭桥是属于重症治疗方法，故心脏支架、球囊等微创治疗方法就不在理赔范围之内。

脑中风的要求是基本生活六项中有三项不能自理，或一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失，也就是说脑中风是要求出现了后遗症才进行赔偿的。

综上所述，重大疾病保险的主要目的是针对比较严重的疾病的赔偿，这种重症主要有三个特征：花费高，一般家庭经济压力很大；康复性差，不可逆性高，一旦生病致残致死率高；丧失工作能力的概率高，未来面临收入中断的风险大。

客户购买重大疾病保险，要保障的是发生重大风险应急金的专项账户作用。目前保险行业协会规范的25种重大疾病大约覆盖了80%左右的常发重症，也有一些公司会设计轻症赔付的保险，例如早期癌症和搭桥、早期脑中风都有保障，但保费也比普通的重疾险要贵一些。目前重疾险的品种非常多，有消费型、返还型、终身型、多次赔偿型、投资型、轻症赔偿型等十多类，客户要根据实际需求选购品种。