国务院政策吹风会：新农合、大病保险、医保异地结算

以下内容为国家卫生计生委副主任马晓伟先生在近日中国政府重大政策吹风会上通报内容及答记者问实录,包含了不少信息,值得广大药企仔细参悟。2014年新农合推进概况及2015年新农合工作计划
国家卫生计生委副主任马晓伟：
下面我把新农合最近的情况跟大家作个通报。
大家知道,新农合制度是世界上覆盖人口最多的基本医疗保障制度,为占我国人口总数近2/3的农民提供了基本的医疗保障。多年来新农合筹资水平和保障水平在不断提高。2014年,新农合参合率继续维持稳定在95%以上,各级财政对新农合人均补助达到320元。参合农民的报销比例政策范围内门诊达到了50%,住院达到75%。在基本医保的基础上又开始推进了大病保险,对参加新农合农民22种大病进行保险,在报销基本医疗比例的基础上,进一步进行保障。这项工作在全国迅速推开,总共有97亿元报销数额,115万人次受益。实际报销比,应该比基本的新农合补偿提高了12个百分点。
新农合的信息化建设进一步推进。全国绝大部分地区已经建立了省级新农合异地即时结报的信息平台。国家新农合信息平台已经与9个省的医疗机构建立了互联互通。再就是新农合正在同商业保险公司进行合作,相当一部分新农合经办机构已经委托商业保险公司进行经办,目的一是提高效率,二是加强管理,三是提高专业化水平。
在2015年,我们将重点做好几件事：
一是继续提高新农合的筹资标准。2015年,政府补助提高到每人每年的380元,个人缴费水平也会相应有所提高。
二是将政策范围内门诊和住院报销比例分别提高到50%、75%左右,现在达到这个水平,还要稳定这个水平,逐步缩小政策报销比和实际报销比之间的差距,就是减少个人支付的部分。
三是总结目前新农合在县级医疗机构包括一些乡镇卫生院推进的支付方式的改革,总的原则过去是项目加价,收一项加一项,叠加起来,现在逐渐改变这种方式,主要还是总额预付,按病种收费或者按床日,基层是按人头,总的来讲是打包封顶的概念。
五是推进省内异地就医即时结报,方便群众看病就医。
关于新农合的情况我先介绍这些内容,我先回答大家提有关新农合的问题。新农合大病保险工作下一步如何全面推开
中央人民广播电台中国之声记者：
刚才马主任提到2014年新农合大病保险工作,大家都很关心,下一步如何全面推开,国家卫计委会在哪些方面采取措施？
马晓伟：
大病保险工作是近年来我们国家为解决疑难重症病人,特别是支付有困难的病人医疗费用方面出台的一项政策,主要是从基本医疗保险、大病医疗保险、疾病应急救助和民政的医疗救助这四项制度构成我们国家人民群众看病从政府主导托底的制度。大病保险制度是近年来新推出的制度,我委同财政部在最近出台了一个《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》,主要对大病保险有这四个方面的考虑。
第一,还是要扩面。目前是219个地区实行了大病保险,在全国来讲面还不够,还要进一步扩面,一定要争取达到两三年内各省市都开展达到全覆盖。
第二,要提标。从目前的情况看,根据基本医疗报销目录的情况和高额医疗费用人群的分布情况,特别是一些病种的特点,我们将进一步科学合理地测算从新农合当中提出用于大病保险资金的比例,适当有所增加。
第三,鼓励各地商业保险机构能够参与到大病保险中来,这样的话,对于控制费用的额度、引导医疗消费、提高工作效率、打通基本医保和大病保险之间的经办关系起到很重要的作用。换句话说,实际上是新农合在大病保险方面推进管办分开的重要手段。
第四,推进大病医疗保险要注意到资金风险,还有如何控制透支的问题。因此对医疗机构的医疗行为要进行严格监控,这方面准备采取三项措施：
一是推进支付方式的改革,换句话说,支付方式改革就是把按项目收费变成以病种为核心的打包付费,按照这个思路去考虑问题。推广临床路径,一个疾病从诊断到治疗,有一套规定,这套规定有一套费用标准。
二是对医院大病医疗费用的指标进行严格考核,有人均费用、门诊的费用、住院的费用,包括对医生处方的点评和严格的考核。
三是考虑建立大病费用控制。不仅仅是新农合,包括在全国的公立医院考虑建立医疗费用增长不合理用药、不合理医疗行为的黑名单制度,建立责任追究制度。
这是关于大病保险,目前主要考虑的四个方面。简单说,一个是扩面,一个是提标,一个是进一步搞活,一个是严格控制费用。医保异地结算如何推进
健康报记者：
请问马主任,我们都知道,新农合现在已经成为我国一项重要的保障制度,我们在采访当中经常听到群众称为“保命钱”、“救命钱”,我们也了解到实际运作当中,由于“打工潮”的社会原因社会流动性在增加,很多人非常关注异地就医结算报销的问题,我们相信这也关系到参合群众的切身利益。最近几个部门人社部、财政部和国家卫生计生委联合印发了一个异地就医结算的文件,请问马主任,新农合在异地就医方面有哪些进展,下一步将如何推进？
马晓伟：
最近确实人社部、财政部和国家卫生计生委联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》,关于做好异地就医结算的问题。这个问题应该说有一个过程,不仅仅是新农合,即使城市职工医保,在我们这么大国家的范围内,经济发展不平衡、医疗水平不平衡、各地医保的筹资水平也有很大差异的情况下,完全解决跨省、跨地区进行预结算,这有一个过程。
目前我们在这方面做的工作有这么几项：
第一,推进新农合信息化的建设。目前各省信息化平台都已经建起来了,国家信息的平台已经同九个省的大型医疗机构建立了互联互通,这样为我们推动下一步异地就医结算建立了一个技术上的平台。
第二,加快推动新农合的异地结报工作。目前,全国超过88%统筹地区实现了新农合经办机构同省内的医疗机构异地结报。换句话说,我国绝大多数地区在省域范围内的异地结报工作基本已经覆盖了。同时还有部分地区正在积极探索参合农民跨省就医资金结报,应该说这是个难度比较大的事情。比如说,江苏、山东、河南、安徽58个县新农合经办机构就同徐州12家医疗结构签订了服务协议,这些省的农民到这些医疗机构跨省就医,能够现场刷卡结报。同时,安徽、四川这两个省,在本省农民工就业集中的北京、上海等地设立了定点医院,这些省的农民工去定点医院可以进行异地报销。但是无论是农民工的异地报销,还是城市职工离退休人员、转职人员的报销问题都是将来要面临的比较大的问题,要解决这些问题任重道远。
第三,妥善解决流动人员医保关系转移接续的问题。近期,我委会同财政部出台了《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》,准备在2015年选择一部分统筹地区和定点医院,依靠国家的信息平台开始进行这方面的工作。
下一步的打算有三个方面：一是进一步建立信息网络平台,能够使不同地区的信息跨省收集和双向推送。二是完善跨省就医费用信息的采集和交换机制,鼓励以购买服务的形式委托商业保险机构进行核查,提高工作效率和专业化水平。三是逐步统一省外就医的补偿政策。省外就医怎么补,这是个问题,规范跨省就医的经办流程和报销手续。人口老龄化及养老医疗保险
彭博新闻社记者：
我的问题是给卫计委马副主任的。中国现在老龄人口不断增加,这样的增加对于中国的养老保险以及养老的医疗保险方面有没有影响？
马晓伟：
第一个观点,近来国务院出台了关于健康养老业发展的政策。对于医疗养老,我们要借鉴国际上的先进经验,也避免走一些国家走过的弯路,以社区、家庭为主,康复、医疗、保险服务配合,政府倡导,社会参与,多方投资,解决医疗保险的问题,特别是发展医养结合的社区居家服务的模式,使我们的老年护理和照护不是单纯举办养老院。发展这种服务产业,使我们的医疗照护和护理从医院走进社区、走进家庭,这方面政府高度重视,给予了有力的推动,也是我们下一步医疗卫生事业的一个十分重要的方向。
中国的老龄人口增长速度很快,65岁以上人口增长的比例更快。从最近的统计数字看,中国65岁以上的老龄人口看病住院比例要超过青年人的2倍,甚至更多一点,这当然对中国的医疗保险制度有相当程度的压力。我要说的第一个观点,改革开放以来,特别是近十几年来,中国政府通过职工医疗保险、城市居民医疗保险和新农合的保险,在非常短的时间内,建立起了覆盖将近13亿人口的基本医疗保障网。这个网虽然现在水平不高,但是覆盖程度是广的,基本上对我国无论是老年人还是中年人、青年人,包括儿童看病,有制度性的医疗保障,这是我们国家医疗卫生事业发展取得的一个最显著的成就。
第二个观点,下一步在医改推进过程当中,政府主导、商业保险公司参与、发展多种形式的商业保险和补充保险,进一步增强我国人民抵抗大病风险的能力,是我们医疗保险事业发展十分重要的方面。这些方面的推进,对于我国进入老龄社会抵抗大病风险,将是一个有力的医疗保障。
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