江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）,积极稳妥地推进我省城镇职工基本医疗保险制度改革,现结合我省实际,特制定本总体规划。一、改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据我省财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。二、改革的主要政策（一）覆盖范围。全省城镇所有用人单位,包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员原则上暂不纳入基本医疗保险,待条件成熟后逐步纳入。（二）统筹层次。基本医疗保险原则上以地（市）为统筹单位,也可以县（市）为统筹单位（以下统称统筹地区）。以县（市）为单位统筹的,将来应逐步过渡到以地（市）为单位统筹,在没有实行地（市）统筹前必须执行地（市）统一方案。省辖市所辖的区要纳入全市区统筹范围,不能以区为统筹单位。（三）属地管理。在我省行政区域范围内的所有用人单位及其职工,按照属地管理的原则,参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。南昌铁路局、省电力局所属单位及其职工,以相对集中的方式参加南昌统筹地区的基本医疗保险。铁道大桥局五桥处、铁道四局五处、铁道大桥局船管处所属单位及其职工,以相对集中的方式参加九江统筹地区的基本医疗保险。邮电、金融、工商、税务等实行条条管理为主的单位,其分支机构参加所在地的基本医疗保险。其他生产流动性大的企业及其职工参加其法人所在地的基本医疗保险。（四）缴费办法。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右。各地根据本地实际,在认真测算的基础上确定缴费率。实际测算低于6％的按实际水平确定；实际测算高于6％的要从严控制；职工个人缴费比例为本人工资收入的2％,退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。今后,随着经济的发展和职工工资收入的提高,经省政府批准后,用人单位和职工缴费率可作相应调整。职工月平均工资高于统筹地区上年度职工月平均工资300％的,个人和单位均以所在统筹地区职工月平均工资300％为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于所在统筹地区上年度职工月平均工资60％的,个人和单位均以所在统筹地区职工月平均工资60％为基数缴纳基本医疗保险费。用人单位缴纳的基本医疗保险费,行政机关由各级财政安排,财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排,其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支,企业在职工福利费中列支。基本医疗保险费的征缴工作按照国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》有关规定执行。（五）建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分。一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右,具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄结构等因素确定。职工年龄越大,划入个人帐户的比例越高。退休人员以本人基本养老金为基数,单位缴费划入部分按不低于职工最高划入比例划入,同时按职工个人缴费比例从单位缴费中再划入其个人帐户。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围,分别核算,分开管理使用,不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的10％左右,最高支付限额控制在统筹地区上年度职工年平均工资的4倍左右。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例,个人负担比例随医疗费用的增加,逐步下降。退休人员个人负担比例要低于在职职工。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。（六）基金管理。基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用。基本医疗保险基金的筹集、管理和支付由社会保险经办机构负责。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分,按活期存款利率计息；上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。个人帐户的已支付保费和利息归个人所有,可以结转使用和继承。各级劳动和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。（七）有关人员的医疗待遇。离休人员、老红军医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗费用也要加强管理,具体办法另行制定。二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列帐管理,医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。具体办法由省人民政府根据国家有关规定另行制定。职工现有医疗消费水平较高的特定行业,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照所在地市上年度职工平均工资的60％为基数缴纳,除此之外,下岗职工应享受在职职工同等的基本医疗保险政策。工伤医疗费用、生育医疗费用按原渠道解决。（八）基本医疗保险的服务范围和标准。省劳动厅会同省卫生厅、省财政厅、省药品监督管理局等有关部门根据国家有关规定制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法,制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。在上述办法没有出台前,各统筹地区可暂沿用现行公费、劳保医疗管理的标准和办法。基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。省劳动厅会同省卫生厅、省财政厅、省药品监督管理局等有关部门,根据国家有关规定,制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订合同,明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时,要引进竞争机制,职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药。统筹地区要制定科学合理的、操作性强的医疗保险费用结算办法。（九）积极推进医药卫生体制改革。在进行医疗保险制度改革的同时,必须认真做好医药卫生体制改革工作,总的要求是：要建立医药分开核算、分别管理制度；要加强医疗机构和药店的内部管理,规范医药服务行为,减员增效,降低医药成本；要努力提高医药服务人员的素质和服务质量；要理顺医疗服务价格,在实行医药分开核算、分别管理,降低药品收入占医疗总收入比重的基础上,合理提高医疗技术劳务价格；要合理调整医疗机构布局,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗范围。省卫生厅根据国家有关规定会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。三、改革的步骤我省城镇职工基本医疗保险制度改革按照精心组织、分类指导、分步实施、年内完成的工作部署组织实施。各地（市）要根据本规划的要求,做好本地医疗保险的调查、测算和研究工作。九江市、新余市、鹰潭市、萍乡市、宜春地区、上饶地区第三季度要完成实施方案的研制,并报省政府审批,9月出台实施方案。南昌市、景德镇市、赣州市、抚州地区、吉安地区9月完成实施方案的研制,并报省政府审批,年底前出台实施方案。为了加强对各地医疗保险制度改革工作的检查、督促和指导,确定南昌市、鹰潭市、宜春地区、上饶地区为省基本医疗保险制度改革重点联系地（市）。四、改革的组织领导城镇职工基本医疗保险制度改革政策性强,涉及广大职工切身利益,关系到改革、发展、稳定的大局,且时间紧,任务重,要求高,各级政府要把医疗保险制度改革工作列入重要议事日程,切实加强组织领导。决定成立“江西省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组”,领导小组下设办公室,办公室设在省劳动厅。