健康管理中长期的发展则有赖于医保顶层设计的变革

　　作者系平安医疗健康管理股份有限公司 杨群博士

　　一、 什么是健康管理?

　　本文所谈论的健康管理，是基于狭义的概念，即医院(或专业的健康管理机构)根据客户(或患者)的健康体检结果，建立专属健康档案，给出健康状况评估，并有针对性的提出个性化健康管理方案。据此，由专业人士(健身教练、护士、健康管理师或个案管理师等)提供一对一咨询指导和跟踪辅导服务，使客户(或患者)从社会、心理、环境、营养、运动等多个角度得到全面的健康维护和保障服务。

　　目前的健康管理，笔者认为可分为两种模式 。一种是“轻健康管理模式”，比如美国的Omada Health公司，其推出的Prevent项目提供为期16周的糖尿病前管理计划，通过健身教练给客户提供一对一的减重服务。健身教练除了指导客户规律的健身锻炼外，还会关心客户的冰箱，要求客户对冰箱里所有食物标上卡路里数字，并根据客户的个人情况，建议哪些该吃、哪些不该吃，哪些可以多吃、哪些必须少吃。根据该公司的数据，在健身教练的帮助下，客户平均在16周后减重5%。由于肥胖是很多慢病的根源，美国的保险公司或自建保险的公司为减轻医疗费用的支出，有动力购买这些以减重为主要目标的公司的服务，但这项服务相对于下面的管理服务而言，内容比较简单，所以我们暂且称之为“轻健康管理模式”。

　　第二种模式，我们称之为“重健康管理模式”，是为已经罹患重疾或慢病的人群提供的服务，一般由专业护士或个案管理师提供，其服务主要有两类：一类定期追踪病人的健康情况，一类是资源衔接类服务。定期追踪病人按性质分为两类，一类是行政为主的，比如追踪病人是否按时复诊，或者检查;另一类是软性指标为主的，比如病人目前的身体状况，有无症状，有无不适，饮食情况如何，体重怎样等，健康管理公司不可能指望用户主动来递交这些数据，用户在这一点上永远是被动的、需要被督促的。资源衔接类服务也需要护士进行，比如器官移植、出院后为用户找到合适的康复或护理机构，或者肿瘤的特殊治疗机构等，这些资源都需要护士明确用户的疾病状况和需求后去进行。

　　二、 中国的健康管理为啥“叫好不叫座”?

　　健康管理在美国、日本、台湾都开展得比较红火，但在中国却呈现明显的“叫好不叫座”现象。市场上从事健康管理的公司绝大部分难以盈利，明明开发了很好的产品，却缺乏真正想买单的客户，能够勉强将业务维持下去的公司主要有两种：一种是从事提供“轻健康管理”的公司，因为“减重”和“吃得健康”在经济发达的城市已经有了一定需求;一种是由著名三甲医院的大牌专家带领团队开展的健康管理服务，比如上海某医院某肾病专家带领的团队进行的肾病健康管理，管理的肾病人员多达几千人，却还有更多的病人趋之若鹜地想要加入。肾病一般分为5期，1-3期都处于慢性发展状态，发展到第4期、第5期一般要进行透析或者肾移植，它是一个较长发展的过程，如果控制得好，保持在1-3期状态，就可以延续生命并能节约大量的医疗费用，而这离不开专家的指导。

　　提供健康管理服务的公司之所以普遍日子不好过，业务难有起色，财务上难盈利，原因不外乎以下几个方面：

　　1、缺少买单方

　　(1) 医保目前仍然倾向于做救火队，对健康管理这种长期收益不确定的业务缺乏积极性

　　我国的医保相当于一个超级保险公司，是为超过13亿参保人提供医疗保险的唯一主体;而美国与我国情况不同，美国多如牛毛的保险公司是提供医疗保险的主体，保险公司要盈利，必须管理好医疗费用支出，而根据二八定律(大约80%的保费被大约20%的人消耗的情况)，保险公司最有动力管理好这20%的人群，这就是美国健康管理蓬勃开展的原因。

　　我国的医保并不是没有动力搞健康管理，而是目前救火队的角色还没有担当好;大病保障才刚刚全覆盖，很多地方就已经出现了医保基金收不抵支(穿底)的现象。从政策导向来看，医保更倾向于保基本，做好老百姓的大病保障已经是很大的保障提升。笔者认为，可能存在以下几个因素使得医保做健康管理的动力比较弱：

　　一是，对健康管理的支付需要很强的精细化管理能力，而我国医保恰恰缺乏这样的能力。健康管理的效果必须用定量分析来衡量，而我国的医保相对于服务提供方——公立医院目前仍然整体上处于弱势地位、精细化管理的能力比较弱，无论健康管理由大医院牵头还是社会上专营健康管理的公司牵头，医保对它们的管理能力目前都是“鞭短难及”。

　　二是，即使医保有意愿买单，如何买单也是很大的问题。由于中国医院的“数据孤岛”以及数据不完整问题，以慢病管理为例，其效果与历史数据比较的误差会比较大。而慢病教育和预防措施缺失，则造成许多过去并不知道自己患病的慢病患者，在被检测出患病后采取的措施可能会快速提高他们的指标。在这种情况下，将慢病管理项目实施后与实施前比较，并以此作为支付标准并不合理。

　　另外，慢病管理效果的评判标准还关乎到很多综合因素，与病人自身条件和健康状况密切相关，因此可以结合体重等更直观的因素来进行综合评估。问题是严肃的临床评估目前在公立医院体系内很难推行，因此，市场上的疾病管理项目很多无法提供有效的数据证明其有效性。

　　而且健康管理的效果一般短时间是很难看出的，特别是“重健康管理”模式下的服务，需要专业健康管理人员持续不懈的投入时间和精力对病患进行管理，也需要病患本身有较高的依从性，但是，管理的效果只有长期才能看出，比如5-10年，且效果的数据比较难以量化。目前还没有这样的制度设计能让医保为这么长期限内的行为进行买单。

　　而且健康管理市场鱼龙混杂、尚不规范，这些因素叠加，导致短期内健康管理很难被纳入医保报销范围。由于医保对医疗服务方的核心控制并不是很强，对明确治疗的费用控制尚没有完全做好，对于健康管理这样效果难以衡量的领域就更难管理了。所以，让医保作为健康管理的买单方目前还不成熟。

　　(2) 制度设计上，企业没有积极性做健康管理

　　这是中美两国健康管理最大的差异。美国的立法规定，50人以上的企业就必须为员工及其家属提供医疗保险，如果员工得了重病，主要由承保企业的保险公司或企业自保来提供费用支持。由于大部分医疗费用主要由少数重病人员消费，因此，保险公司或企业有很大的积极性来为重病后期或慢病人员提供健康管理，以延缓疾病的发展历程，降低总的医疗费用。

　　而在中国，企业是按固定费率缴费给医保，医保为员工承担“基本医疗+大病补充+救助”的责任。企业没有动力去为员工提供更多的健康管理服务，原因是如果员工得了重病，就算耗费大量的医疗资源，但买单方主要是医保(目前的大病保险主要由商业保险公司提供，买单方是商保，但保费主要来自于医保)，而不是企业自身，对企业的财务管理构不成威胁。

　　目前市场上各种健康管理产品，都模仿美国的模式，假想以企业作为买单方，恰恰忽略了中国企业的特性。中国的企业不是承担员工健康保障法律上的主体，虽然有一些企业为员工购买补充健康保险，提供一定的健康管理服务，但由于保障额度很小，保费也很低廉，难以覆盖员工生大病或病后需要健康管理的费用。

　　另外，由于中国劳动力资源丰富，中国企业对员工的珍惜程度也不如劳动力短缺的国家，中国企业员工相对于美国而言流动性也偏高。因此，企业为员工购买健康保险的动力很弱。

　　(3) 个人买单的积极性更低，健康管理逆人性、难坚持

　　由于健康管理的迫切性较弱，个人支付的意愿非常低，医疗并非购物、饮食这样可以创造的需求，而是当下迫切产生的需求，因此对于大部分人来说，在医疗服务的获取上最多的时间被用在了医生端，然后是获得检查和产品，最后才可能是健康管理服务，只有对自身健康最有积极性的人才会主动参与疾病管理项目，而如果自身没有动力，要改变这种状况是很难的，哪怕是免费的项目。因此，作为迫切性最末端的服务，要改变用户缺乏动力和迫切性去参与是最大的难点。

　　而且，健康管理需要用户控制饮食和体重等等，这本身是逆人性的。即使是在美国，有保险公司或自保的大公司买单的健康管理服务，甚至对于用户而言是免费的，但依从率依然很低。从美国联合健康管理公司专做健康管理的OPTUM板块的数据来看，员工对健康管理的依从率也只有50%。

　　一项业务如果缺少买单方，无论产品做得再好，也很难找到市场。问题在于，即使有了市场，中国的健康管理还存在以下两个痛点，使得健康管理难上加难。

　　2、 中国缺少提供健康管理服务的专业人员

　　健康管理在美国主要是由专业的护士提供，从复杂疾病管理、慢性病管理、肿瘤管理等多项由护士为主提供的服务来看，属于人员重资产，服务无法自动化、虚拟化。无论从美国还是台湾的经验来看，依赖医生来主导健康管理是不现实的，一来健康管理相对于疾病治疗来说利润太低，医院和医生没有积极性;二来作为人员重资产服务，医生的人手也不够，只能作为支持而不是主导。因此，健康管理主要依赖专业的护士。从美国来看，除了护士之外，还存在许多其他类别的健康管理服务人员，包括社工、营养师、心理咨询师等。

　　而中国市场，人力资源和社会保障部门专门开发了健康管理师职业岗位，但发展很不成熟，其能力以及在病人中的口碑都远未被市场所认可。如果健康管理由护士提供，从护士来看，中国护士团队由于教育环境的不同，和美国市场上的护士在能力上有相当大的差距。差距不仅体现在专业医疗实力上，还体现在行政管理能力上。因此，中国的市场缺乏经过系统培训、被病人认可的健康管理服务人员也是阻碍健康管理发展的一个原因。

　　而要刺激专业健康管理人员队伍的出现，必须要做实两项激励：一是支付上的激励，一项服务如果市场有购买力自然会刺激供给;二是对病人的认知和参与的激励，中国的病人对健康管理的认知还处于初期，需要社会正向激励。“健康中国2030”规划就是从中央层面提高全社会对健康的认识。近期发布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》，表明高层进一步夯实了全社会都要重视健康管理的意见，为未来健康管理的发展指明了方向。

　　3、 健康管理公司缺少大量有效的、连续的健康数据

　　这也是中国健康市场之痛，由于健康数据涉及个人隐私，相关部门对相关法律法规高度刻板化遵守，与健康数据合理运用(特别是健康大数据的运用)相关的法律法规的缺失，使得中国的健康大数据长期沉睡于各级医院。若用中国政府某位官员小范围场合发表的观点来看，“是巨大的浪费”，“健康大数据不运用于百姓健康产业是对社会的不负责任”。

　　在美国，健康管理是非常格式化、流程化的服务，其效果评价有大量连续而全面的数据进行衡量和评判。美国联合健康的OPTUM进行健康管理服务的数据来源是非常全面的，除了理赔数据，还包括临床诊断数据，完善的检查、用药信息，以及未涵盖在理赔数据中，但也很重要的健康信息，如患者的手术史、过敏史、用药副作用等。

　　这些数据有两大特征，一是数据的连续性，保险公司有患者多年的数据进行累计比较，能看出病人健康状况的变化，分析需要健康费用的变化趋势;二是数据的全面性，上述多维整合数据有助于看出用户健康状况变化并分析其中的风险，从而制定相应的管理方案。

　　正是得益于这些详细的数据，OPTUM的数据分析才能更精确地将病人划分到各个风险等级中去，并能够给出最适合病人的健康干预方案。

　　而中国的健康管理市场，鱼龙混杂，健康管理的效果由于缺乏连续性的数据，很难衡量。比如，计划从事健康管理的保险公司仅有少量的理赔数据;很多保险公司获得的是纸质发票和手写病历，病历书写非常不规范，纸质发票只显示最基本的信息，因此整体数据是不完善的。缺少电子病历数据以及临床诊断信息，对病人的整体风险评估和分析都是不利的，致使保险公司无法做出准确的健康管理方案。

　　三、 中国的健康管理未来的突破点在哪?

　　1、 医保的强势和精细化管理是前提条件

　　由于中国的医保占据绝对性的主导地位，中国的健康管理的核心突破点将主要来自医保制度的改革。健康管理要想出效果，就要求支付方医保在支付规则设置和监管上非常精细化，而医保能力的提高需要假以时日。

　　2、 健康管理的大发展等待支付模式和公立医疗体系的双重改革

　　一方面可寄希望于医保支付模式的转变，比如引进价值医疗(美国奥巴马医改引进“价值医疗”，将病人出院后30天、90天返院率作为医院的考核指标，促使医院即使在病人出院后，仍要千方百计管理好病人，减少病人返院的比率，以防止被政府医保或保险公司罚款)。我国如果引进价值医疗将是促进医保精细化管理的一项重要手段。

　　另一方面可寄希望于公立医疗体系改革。目前一些大的三甲医院存在虹吸病人的现象，与二级以下中小医院的无缝对接和合作还远没有形成，病人从住院到复诊以及康复治疗都被大医院垄断，而如上文所分析，大医院做健康管理的动力是严重不足的，分级诊疗和医联体的发展能否做到大医院和中小医院的分工合作还在进程中。

　　3、 在企业层面，未来少数优秀企业会有较为明确的对中高端人员的健康管理需求，这是中国未来健康管理的突破口

　　4、 在个人层面，慢病人群的健康管理将是健康管理产业的起步

　　市场上很多药店为了提升客户的黏性，都开展了慢病健康管理服务，但都处于初期，很不规范，缺乏跟踪和管理的工具。

　　市场上，目前平安对健康管理布局得较早也较为完善。旗下“大医疗健康生态圈”的核心成员——平安医保科技联合多地药房，在药房内铺设健康小屋，为用户提供各类检验检测设备，供用户免费检测，通过对用户健康数据分析，提供整体的风险评估报告，同时，药店药师还会为用户建立健康档案，预测健康趋势，制定个性化的健康管理计划，定期输出用药、饮食、运动、中医保健等指导内容。在健康管理方案实施过程中，对用户进行一系列的干预指导，必要时推荐问诊、转诊等就医服务。

　　综上所述，中国健康管理的短期突破口在于寻求企业对中高端人群健康管理的刚性需求，而通过药店便民渠道进入慢病人群进行健康管理是初步尝试;健康管理中长期的发展则有赖于医保顶层设计的变革，以及支付模式和医疗服务体系的改革。