健康险新规落地，2万亿市场怎样才能加速达成

近日，银保监财险部发布《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（以下简称《通报》），对部分短期健康险进行了规范。

按照《通报》要求，部分公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。目前，主管部门已对此类产品进行监管。

与行业规律、监管政策相悖的现象的确应该及时“刹车”；不过，透过上述产品看到的几个行业难点，诸如非标体投保难、健康险业绩良性增长、互联网医疗缺少支付方等，依然是行业发展中需要直面与突破的问题。同时，近年来业内兴起的“互联网+医药险”融合创新模式，也需要在合规前提下迭代更新。

下一步，几大难点的突破口是什么？创新方向何在？动脉网与业内多位健康险产业链的创新创业者进行了交流，以此作出分析和展望。

非标体健康险如何突破？

长期以来，主流健康险产品大多针对健康人群。当前，非标体已成为健康险的重点拓客对象。

• 非标体健康险成为蓝海

非标体由于健康风险、健康管理成本更高，对保险公司的风控技术要求也更高，以往，此类群体通常会被拒保。非标体即使能够投保，获得的保障权益也不及健康人群；例如，保险条款将投保人所患疾病排除在外，或者需要投保人缴纳更高的保费，才能获得常规人群的保障。

不过，从需求端角度看，亚健康人群、慢病人群规模大，对商业健康险的需求旺盛。根据国家心血管病中心、国家癌症中心等研究机构的报告显示，我国甲状腺结节患者约有5亿人，肺结节和乳腺结节患者分别约有1亿人，高血压患者约有3.6亿人。

从供给端角度看，健康险在健康人群中的渗透率越来越高，增长放缓，需要拓展非标体形成新增量；同时，保险公司针对健康人群的产品高度同质化，竞争激烈，非标体人群则带来了更多差异化机会。

从政策角度看，2021年，中国银保监会办公厅发布《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》，鼓励适度放宽投保条件，满足消费者多元化保险需求。

近两年来，健康险逐步向非标体覆盖已成为大势所趋，非标体健康险被视为蓝海市场。

随着惠民保、非标体单病种保险出现，投保难题在一定程度上有所缓解，但在覆盖面和保障权益方面，仍巨大改善空间。

• 基于技术能力，逐步扩大渗透

“非标体根据不同健康状况，又细分为几个人群：异常体，即某些检查指标异常，但未形成疾病状态；一般带病体，即已进入疾病状态；严重带病体，比如癌症、心脑血管疾病严重后遗症等病情严重的情况。”爱选科技创始人张庆峰介绍，目前，健康险面向几类细分人群的开放程度不一；整体上看，对异常体开放程度最高，甚至能给予常规的保险利益，而对严重带病体的开放程度极少。

以往，健康险将非标体排除在外，其中一大原因是受制于精算数据、精算模型等技术问题，难以做到科学定价。随着大数据、人工智能等的发展，对非标体的保障也能进行更合理的定价。

张庆峰提出，现阶段，技术已经不再是非标体健康险的绝对难题，更大的障碍来自消费者认知和销售服务。

业内推出非标体健康险初期，要么将某些疾病排除在外，要么需要更高的保费，这在一定程度上影响了消费者认知，消费者会认为保障不足，因此缺乏购买动力。消费者动力不足，又导致健康险产品的规模效应无法显现，造成保险公司后续提供产品的动力缺失，由此影响供需两端的良性循环。

销售方面，需要解决如何向非标体卖保险的问题；无论是传统渠道还是互联网渠道，重疾险等标准化程度较高的产品，都能较好地解释清楚，而非标体面临的情况更多，需要解释的问题更为复杂。

因此，他认为，解决这些问题的关键在于三个维度的逐步放开。

其一，面向非标体和老年人逐步放开，可对人群进行分层次、按比例、循序渐进地进行。“例如，2型糖尿病先放50%，风险可控之后，再根据身体综合状况逐步扩大到70%、90%。”

其二，放利益。首先，产业链各方协同，让异常体和一般带病体获得与健康人群相同的保障利益，这也是解决消费者认知的关键。其次，从少数严重带病体开始，设置特定利益。“比如，针对乳腺癌的复发险；针对肺癌患者的特效药保障，但需在进行基因检测之后基于特点靶点才能使用，这些都能面向严重带病患者，且有杠杆作用，符合射幸原则。”

第三是放服务，包括用药和医疗健康服务。药品方面，从以往的粗糙到精细，从小概率药品到常规药品，并与医保目录形成互补；医疗健康服务方面，需要切实满足消费者需求，并且是高杠杆的。

优加健康创始人兼CEO王艳萍也提到，近年来市场正在积极尝试非标体投保。“甲状腺结节、乳腺结节、三高、肺结节以及疾病前期症状人群，都是健康险加快覆盖的对象，向这些人群投放更多责任和服务。只有基于对数据分析和非标体核心需求的理解，才能做出较好的产品，从而强化客户端的买单意愿。同时，在销售环节找对合适的销售场景也至关重要，例如体检场景等。”

随着体检在大众中的普及和频次提升，被筛查出的非标体数量还将更庞大；健康险以合规为前提设计产品，攻克市场难点，将在非标体领域获得巨大增长。

互联网医疗获得商保支付，关键点在哪里？

互联网医疗发展早期，囿于未纳入医保，也较少有商保支付尝试，发展受限。2019年-2020年，互联网医疗医保支付政策出台后，大批公立互联网医院被纳入医保定点，仅有极少数互联网医疗企业依托旗下医疗机构，进入了医保支付范围。此后，行业将支付方的期望更多寄托在商保身上。

• 以真实需求为导向进行支付

“要看到一个关键问题，商业保险不是创造需求的。”张庆峰表示，如果消费者不愿花钱到互联网医疗平台获取服务，那么，他大概率也不会因为有了商业保险而产生需求。”从根本上说，如果没有需求，保险产品再多都是无意义的，都是伪需求。商业保险在互联网医疗平台或者互联网类的服务上，归根结底还是满足需求和汇聚支付。”

目前，业内推出了以互联网门诊险为代表的互联网医疗+商业健康险产品，这类产品通常收取每年数百元保费，可提供全年若干次的线上咨询问诊服务，给予限额内的药品费用报销，整体与线下门诊险相似。

不过，从互联网医疗的角度而言，即使积极拓展商保支付，但当前仍未找到可持续的盈利模式。

“保险需要医疗服务，医疗服务也需要保险作为支付方，二者融合发展的关系是天然存在的。”王艳萍表示，企业需要多考虑如何用好商保这个支付方，产品设计遵循什么原则，对人群做更深入的细分和需求洞察，才能在保险与服务间做出深度融合。

• 长期着力验证健康管理有效

2020年，中国银保监会办公厅发布《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，健康管理服务在保险产品中的成本占比最高可达20%，此后，基于互联网医疗的健康管理服务也能以商保为支付方。

王艳萍称，当前互联网在连接医、护、健、药等服务之后，通过定制化形式向保险公司输出产品，能渗透到保险公司的运营体系中，为保险公司创造更多客户价值。

互联网医疗服务种类繁多，除了基础的咨询问诊之外，还有诊后随访、远程会诊、远程监测、护理上门等，是否能深度融入商保，关键在于如何联动保险公司，针对不同的客户群进行服务组合；尤其是，若互联网医疗能为保险客户进行有效的健康管理，降低赔付支出，服务价值则更明显。

这背后，有健康险正面临的两大现状。首先，对非标体的渗透逐步扩大，非标体更高的健康风险意味着更需要进行风险控制。其次，短期健康险保费持续增长，由于参保人群年轻人占比较高，短期内赔付率并不高；随着未来人口老龄化程度加深，赔付率可能走高，即使保险公司通过提高保费来应对，也不得不面对疾病预防、诊后康复等健康风险管控的问题。

互联网医疗跨越空间连接医患的特点，使其具备高效开展健康管理的优势，只是有效性还需验证。

互联网+医药险融合，没有捷径可走

健康险增长新方向、互联网医疗服务，看似独立的细分领域，实则相互关联，这就是近年来兴起的互联网+医药险融合模式。从医保支付方式改革倒逼医疗服务改革、医保主导药品集采的路径来看，这一模式有特定的底层逻辑作为支撑。只不过，从行业实际情况看，融合创新没有捷径可走，一定是一步一个脚印、以各方获益最大化为前提的，不能只看到短期内某一维度的增长。

这一模式中，首先需要有科技赋能。过去，健康险产业链中的参与者为用户提供服务时，传统的面对面交流、电话服务，都造成了较高成本。科技促使产业各环节线上化或数据化，降低相应成本。同时，数字化手段打通了产业链的各个角色、各个项目，使得供给端能以更灵活的方式连接和重组服务资源，以便于实现产品的细分和差异化。

“科技很关键，但却不是全部。”保险极客联合创始人兼COO李硕认为，在遵循保险基本规则的前提下，还要做好长期主义的准备。

李硕以团险举例表示，该领域数字化程度低，尤其需要科技来提效。“从保险基本原则的角度看，团险能把大量的、不同健康状况的人群组合起来，有人用药、有人不用药，有的人用得多、有的人用得少，大数法则充分体现。社会整体老龄化引起了企业员工‘老龄化’，企业更加重视员工健康，因此团险也处于长期增长中。然而，打通保险公司、医疗机构、企业各方的数据，并非一蹴而就。”

其次，融合医疗健康服务后进行转型。可以预见，保险公司将从单一的风险保障提供者，逐步向预防、医疗、康复、健康管理等多种类型服务的综合服务商转变。

张庆峰推测，健康险发展势必会经历这样的过程：前期承担汇聚支付功能，长期方向是“保险即服务”，保险责任也是提供客户所需的服务；那么，保险既要支付，又要提供药品、医疗方面的服务，就必定做整合。“就像养老保险，早期提供养老金的支付，下一步是将养老社区、居家养老服务等结合。”

据银保监会统计数据显示，2022年上半年，健康险保费收入5341亿元，同比增长4%，与2020年、2021年同期的19.7%、7.9%相比，增速放缓。

近几年健康险保费增长个情况，数据来源：银保监会

而按照银保监会等13部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，要扩大商业健康保险供给，力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元。

为了实现既定目标，未来几年，市场还需进一步提速；无论是挖掘非标体这样的新增长点，还是科技助力、医药险联动，都将成为市场提速的支撑。

“创新应该被鼓励，融合仍是大趋势。”王艳萍认为，在这样的形势下，企业更需要精细化、专业化的经营。