【保险知识】为20万切断手指，骗保链条如何环环相扣？

保险理赔难，是多数人对保险的印象。我们采访了多位保险核赔/公估人，他们可能对此并不认同。

保险理赔，是保险中最复杂的过程。从流程上，要经过立案、初审、核定、复核、审批，到结案；从理论上，要结合医学、法学、保险学等的专业判断与分析。最关键的是，像侦探探案一样，要有充足的证据支撑，也要付出时间的代价。

做到以上这些，才能识别骗保，才能保证所有投保人的利益。这是一个骗保终结者的故事。

吴海波还记得，16年前从县医院辞职后，来到深圳的那种落差。城市是大了，自己却变小了。

以前是医生，虽然在小地方，但享受着做医生的尊重和权威。来到深圳，到了保险公估行业，能拼的只有勤快：要比别人跑更多的地方、磨更多的嘴皮，才能找到铁证说服别人：这一单赔还是不赔。

多数人只有在新闻才看过各式各样的骗保案，16年来，吴海波遇到的是更复杂、更恶劣的情况。

吴海波是一名保险公估人，通常来说，一个保险理赔案件经过立案、初审、核定、复核、审批，到结案，这个过程涉及到与保险合同相关的医学、法学、保险学等的专业判断与分析，需要充足的证据支撑。吴海波就是那个找证据的人。

每当此时，他还会想到做医生的时候，“之前是在人的身体、各种器官上找病因、做排除法；公估核查尊重常识，按事理、顺逻辑，从重重障碍中抽丝剥茧，还原事实真相。”

见过人性的恶，或许才能更理解维护一个良性循环体系的不易。这是吴海波人生故事的最大意义。

保险核赔的过程，就像破案一样，不到最后一刻，没有压倒性的证据，都不会下最后的定论。

此刻，吴海波在旅馆抽起了闷烟，气氛凝滞，烟圈在头顶缓慢升腾；脑子却快速回闪白天去过的地方、访谈过的人。

他盯着案件资料陷入困顿：县城的矿山老板为每个工人买了保额为50万的意外险。保单生效后，仅9个小时，就有工人意外受伤。

吴海波和同事需要搞清楚两件事：意外事故是否真实存在？意外实际发生在什么时间？

一般而言，保险公司对大额案件，涉及死亡、诉讼，违背常识的案件等，只要与其中一个沾边，调查核实是必经阶段。

尤其该案，出险时间离投保时间太近、保额太高，保险公司本能地持谨慎态度，委托吴海波所在的民太安保险公估公司进行核查。

这是2008年，吴海波投身保险公估的第5年。此时，距离他们到达中部某县城，已经过去三天，通常简单案件此时保险核查早就水落石出，但吴海波现在还没有新的线索。

手上的一切证据都是那么严丝合缝，根据报案人说词：5月23 日上午九点半左右，山上的大石滚落，砸到了矿上一个工人的头，伤势严重。报案间隙，伤者已经送到了镇上的卫生院，后转到县医院经抢救无效后死亡。

到县城的这三日，吴海波都在核查事故发生时间。查后证明：9点半，是贯穿所有时间线的起点，他们先是到事故现场，目击者笔录表示，事故发生在9点半；然后，他们到当地派出所核实事故证明，证明上盖了公章，时间也是9点半。最后他们还去了当地卫生院，查120出车记录，也是9点半左右。

工地、卫生院、警局，证据环环相扣。所有这些能够成为证据，一致指向事故发生在5月23日上午9点半左右，即报案时间。

吴海波察觉到了一丝不对劲。这种疑虑，不是来自证据链的不完善，恰恰是因为，事故发生距离矿山老板为工人买巨额意外险出险时间，不过9个小时，实在太过巧合。按往常的经验，这个案件证据太完善、太众口一词了。

吴海波把烟掐掉，准备重看一遍资料，希望能在里面，顺着时间线，找到突破口。

他的第一份职业是医生。常有人说他，没有警察查案魄力的医生不是一个好的公估。

从理赔申请发起那一刻，保险公司理赔流程就按照既定程序启动，30天内必须给出一个看似简单的结论，赔或者不赔。吴海波的核实结果，将是这起案件赔付的关键。

在成堆的资料中，吴海波找到了一个漏洞：县医院还没查。事故发生后，被大石砸中的工人先被送到镇卫生院，但因为医疗条件有限、患者伤势严重。抢救和宣布死亡，都是在转送的县医院发生的。

镇卫生院入院在先，后面转入县医院，自然也在逻辑和时间链条上，原来一开始被吴海波忽视了。

吴海波带着徒弟，早早来到县医院。他警惕心越来越强，如果这是一个骗保的局，那他们在明，骗子在暗。这一次，吴海波不愿再亮出保险公估员身份。

但以什么方法了解到真实信息呢？趁着中午人少，他俩来到了县医院的收费处，乔装成病人亲戚，请工作人员帮忙查一下是否还有欠费。

隔着收费处的栏杆，他们看到电脑上显示的是，头部CT费用、挂号费等，时间都在5月22日——比报案事故时间早了整整一天。

终于获取了最关键的铁证：5月22日就有入院抢救缴费记录，证明事故发生的时间绝对不是5月23日上午9点半。拿着县医院缴费记录的电脑截图，吴海波回到了矿山老板的谈判桌上。

吴海波把证据摆在了桌上，矿山老板脸沉了下来。吴海波见状，客气地说：“老板，这是我们查到的缴费记录，与之前的报案时间有出入，您再想想是不是记错了？”

5月22日，从大石砸中工人那刻起，矿山老板就看到了结局：人已经没救了。尾随而来的，是后期工伤处理、安抚家属，应对地方安监等部门的各种费用，于是他想到了骗保：找保险承担责任，异地投保，给所有的工人都买了意外险。

同时，他打通了一系列的关系，于是就有了后面的故事：5月23日，保险生效仅9个小时，老板就申报出险。

关键证据一摆出来，矿山老板已经没有了申辩的余地。

但毕竟身处小县城，对面是在当地颇有势力的老板，吴海波原本以为会是一场以硬碰硬、充满火药味的僵持战。他没想到的是，“这是骗保，要负法律责任”这句话还没说出口，矿山老板就在放弃索赔协议上签字了。

这一签字，为保险公司挽回了50万元的损失，也打破了一个想用几十上百倍杠杆、空手套白狼之人的美梦。

更多情况下，运气和直觉，都不能够帮助公估核赔人员找到关键证据。时间积累的经验与专业才能。

2010年8月，零点已过，包括吴海波在内的几个人还在会议室，这里集齐了民太安核查经验最丰富的人。保险公司给的核查资料，来来回回已经翻了三遍。

这次是重疾险报案，出险人在广西，一年前刚买了一份重疾险，因确诊白血病向保险公司申请理赔款。由于保额过高、在两年抗辩期内出险，保险公司委托了核查。

如果从被保险人提交理赔申请资料看，癌症确诊病理报告、住院病历，合同中要求的理赔材料一应俱全，似乎赔付已经“板上钉钉”。

保险公司并非不想赔。对于重疾险，短期出险、保额高、在两年抗辩期内、核赔审核理赔材料发现疑点，只要占有其中一项，都要历经调查核实程序，排除欺诈风险，理赔款才能一步步签批下来。

他们正在连夜开会拟定核查思路。每次遇到疑难案件，这个重案委员会就聚到一起，像医院的专家会诊一样。会议室的白板上，陈列着关键地点、人物、事项，从时间线慢慢延伸，铺得密密麻麻。

棘手的是，目前看起来没有太多疑点，专家们也不知道何处下手。同时，时间却越来越紧——保险法规定保险理赔时效为30天，这反过来挤压核查组计划。留给吴海波判断案件真伪的时间，仅剩几天。

一晚上的讨论终究没有答案，看来只有切身核查这条路了。第二天一早吴海波就赶到了出险人所在的广西。没有头绪的情况下，他只能按照惯例操作下去：先围绕出险人的关系链，到他所在社区和工作单位走访，了解情况。

这一问，将一个矛盾点带了出来。对于罹患癌症这件大事，出险人身边的人根本没提。这很不正常。

不放过任何细节，是吴海波这些年查案子的信条。在出险人家里，吴海波没有看到任何治疗癌症的相关药物，出院后也没到医院做放化疗。出险人的一切，都太像正常人的生活，使得案件更加可疑。

越来越多的疑问得不到解答，吴海波转战外部证据链条搜集。他来到当地医院病案室，请求调取病历。按常理，每份病历跟着唯一的病历编码，在这个环节，吴海波找到了答案。

出险人姓名的病例，没有在病案室找到备份。而按编号调到的病例，是另一位白血病患者的病历。

简单来说，对得上姓名的病例，是假的。对得上编号的病例，被移花接木了。到此为止，吴海波调查结论已经明确。

吴海波的医生背景帮到了他。很多时候魔鬼藏在细节中，没有专业知识储备，不留心，真相就悄悄溜走。

这一次，吴海波帮助保险公司挽回了100万元的损失。

事后复盘，这样的案件太容易被一晃而过。结合出险人邻居的介绍，吴海波推测，出险人有着医学背景，加上此前在医院工作，后来转行卖医疗器械的经历，他医院有熟人。因此，伪造病历对他来说并不难。

但对于保险公估人，想确认这是一起骗保案例，却需要花费更高的成本。16年来，吴海波坚持复盘，他现在已经习惯，凡事先讲结果，然后对事情来龙去脉娓娓道来。

在吴海波近些年的经历中，保险公司委托的核查案件，有70%是能够正常获得赔付的；另外30%，部分是恶意骗保，部分无从查证。这样的情况下，保险公司需要和受益人或者被保险人双方商议决定，并非是像多数人想象的那样，以拒赔收尾。

骗保行为，伤害的不仅是保险公司，甚至是所有投保人的利益。

有些时候，保险公司面对一个可疑案件，当用尽一切办法仍然无法证实疑点，也只有赔付；但带来的副作用就是，类似案件审核只会越来越严格；如果类似案件过多，甚至会加入除外责任。同时，也会影响到产品定价，出险概率高，反应到定价方面就是价格贵。

这些年来，吴海波也有不少无奈的时刻。因为，为了每一次骗保作恶行为，保险公司都要付出极高的成本。

他曾听身边保险公司的朋友提到，一家大型上市保险公司，被内部人员、联合医院和骗保团伙作假，套取理赔款项——后来公司通过数据监控发现广东一个地方医院的理赔数据异常，出险率较往年大幅上升，人工抽查案件发现问题。

直接的结果是，这家医院被从保险公司的定点医院中除名，同时这家公司对内部风控机制进行了调整，将之前的单人查勘改成双人，同时实行复查，投入更多人力和时间。

2018年的一个案件，让吴海波再次认识到保险理赔的不易。

当时，他接到了张少贤的案子，保额为100万的意外险。因保额过高，核查是必经程序。

根据张电话报案描述，他是一名厨师，做菜时剁冻鸡，因太滑太硬，不小心把大拇指最上面一截剁掉了，还没回过神，掉下的那截拇指就被野猫叼走，到医院也没办法接上。

张少贤买的是一份保额为100万的意外险，按照伤残评级赔付，如果像他描述的那样，左手大拇指意外被截，评9级伤残，就应该赔保额的20%，也就是20万。

从保险公司客服那边，吴海波还了解到，张少贤在这个月里，食指也截断过一次。但这次他没有申请赔付成功。

原因在于，当时张少贤的电话报案被转至河南当地，保险公司当地客服回复有误，告诉他手指断了远端达不到伤残标准。没过几天，张少贤的拇指又断了，这次他没有及时报案，而是等拇指伤口已经结痂才向保险公司申请理赔。

“作为厨师，一个月切了自己两次？”吴海波心里充满了疑惑。

于是他来到了张的老家，站在张少贤位于河南某个小镇的家门口，吴海波再三打量着这栋五层小别墅。他心里想，张家庭条件不错，如果是欺诈，动机何在？

张的子女在外地上班，镇上家家户户做生意，平时来往很少，跟几个邻里聊完，吴海波都探不出任何有价值的信息。

吴海波兜兜转转，找到了当时卖张少贤保险的代理人。从代理人处他了解到，刚开始张少贤想贷款，但没有任何抵押物，银行不敢借。代理人建议保单贷款，但张无法承担年交四五千的重疾险保费，就放弃了。没隔几天，张少贤要代理人推荐又便宜，保额又高的保险，就花两三百买了一份意外险。两个月后即出险。

这不是吴海波第一次遇到这样的“断指案”。

但几乎每次下结论都很难：要找到证据证明，手指截断是主观行为，或者是意外受伤。

也不是没有办法。第三方伤残鉴定机构能给出答案，鉴定费用上万。如果是意外，切口整齐；如果是自己主观故意行为，心里害怕，下刀时切口不一样。

吴海波看着张少贤上传的断指照片出了神，伤口已经结痂，整个拇指都黑了。邮寄的骨折X线光片，污迹斑斑，模糊不清，无从辨别。到镇卫生院寻底片无果，想来又变成一桩“无头公案”。

转眼核查时限就快到了。回想这10天，吴海波打了二三十通电话，沟通邮件翻飞淹没在收件箱，陆陆续续见了几十张面孔，最终还是无功而返，只能认赔。

如果这是一起骗保事件，那投保人就从保险公司骗走了一笔钱，而这笔钱本应该用来赔付给真正需要的人。

16年从业经验之下，吴海波可以说是最了解消费者理赔难的人，也是最了解保险公司核赔不易的人。

由于后端核赔成本高，对于保险公司来说，想要减少骗保案例，有时候不如提高前端理赔门槛。

比如，目前市面上有的意外险产品特别约定中会包括：“不承担高空坠落导致的意外责任，高空定义为层高3楼（含）或10米以上”这样一条。对保险公司来说，判断被保险人是意外失足坠落还是主观行为导致，一直都是难点，律师代理相关的案件也数不胜数，有的保险公司就直接一刀切，放到责任免除当中。

吴海波尽量让自己处于中间人的位置。可能最初还是偏袒看起来更理亏的某一方，但16年的职业习惯，使他学会了从事实出发，用证据讲话。

“对保险公司来说，核赔是运营有效性的检验官，产品、流程存在的问题都会在这里现形；对投保人来说，核赔不带有色眼镜，但总能看到最恶的那一面。都是发现问题、解决问题，尽可能减少损失，对保险公司和所有的投保人都是如此”，吴海波谈到。

近期多家保险公司披露了理赔报告，从关键指标诸如获赔率、理赔时效而言，其实都不差，而在市场竞争和科技助力的基础上，理赔还会越来越快。

16年了，吴海波也没有想过要换职业。他从保险公估这份工作上，体会到了保险行业本身的价值——从某种意义来说，保险聚集了很多人的善意，而保险公司谨小慎微把有意混杂其中的“恶”像挑沙子一样从金子中筛出来，实际上是维护大多数人的利益。