意外险买了50万保额，理赔时，保司却主张协议赔付20万？［案例分析］

很多朋友对保险的印象可能只有黑白分明的“赔”和“不赔”，殊不知，保险公司还可能主张协议赔付。

简单来说，就是在出险原因较复杂时，保险公司会跟投保人协商一个处于 0 和保额之间的赔付金额，并签署合法有效的赔偿协议。

那什么时候会有这种情况发生？

我们要不要轻易和保险公司达成协议理赔？

今天，专心君就根据一则真实的理赔案例，给大家好好分析一波。

主要内容有：

• 出险情况
• 保险公司如何处理
• 理赔专家如何协助

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一、出险情况：猝死出险

我们先来了解一下被保人是怎么出险的？

2021 年 11 月 6 日早上 10 点左右，黄女士的爸爸搬重物到 7 楼，来来回回数趟后，在 1 楼瘫软在地。

周围人把黄爸爸扶起来，推拿了半小时，黄爸爸却陷入了昏迷，一行人赶紧把他送进了医院，然而抢救了 40 分钟后，黄爸爸还是去世了。

经医生诊断，黄爸爸的死亡原因为：心源性猝死、心肌梗死。

早在 2021 年 1 月 24 日，黄女士就给五十多岁的黄爸爸买了某公司的意外险，出事当天，黄女士直接给保险公司报了案。

本质上来说，猝死其实不属于意外，世界卫生组织对“猝死”的定义是这样的：

平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。

也就是说，猝死的本质是“疾病身故”，并不属于意外险“意外身故”的保障范畴。

但随着近年来，有关明星、程序员......的猝死报道越来越多，打工人们风险防范意识变强，在配置保险时越来越多人会把“猝死风险”考虑进去。

也因此，很多意外险都附加了猝死保障责任。

黄女士给爸爸买的这款意外险，保障责任就包含猝死及突发性疾病身故伤残责任，保额 50 万，那她有顺利拿到 50 万的理赔款吗？

下面，我们就来看看保险公司是如何处理的。

二、保险公司如何处理？

2021 年 11 月 15 日，保险公司收到黄女士寄来的理赔材料。

两天后，保险公司委托第三方公估公司调查员去黄爸爸家中进行面访，并去了事故发生地、就诊医院了解情况，随后便回去进行核赔。

2021 年 11 月 23 日，黄女士收到保险调查员的通知，他会再去当地公安局、就诊医院核实真实情况，并向黄女士发起了协商，主张理赔 20 万。

看到这，有些朋友可能会觉得这么快就能决定赔，真不错！

也有朋友可能会疑惑，身故保额有 50 万，保险公司为什么会主张理赔 20 万？有什么依据？

保险公司给出的解释是这样的：

黄爸爸投保前就患有高血压三级，属于既往病史，虽然黄女士给黄爸爸买的这款意外险没有健康告知，但高血压 有可能会引发心脏类疾病，而 该意外险的责任免除中包含了既往症及其并发症。

根据责任免除里的既往症责任，黄爸爸投保前有高血压三级的病史，可能是导致猝死的原因。

也就是说，保险公司认为，根据猝死和突发性疾病身故保障，黄爸爸的心源性猝死属于理赔范畴，但结合既往症责任，又不能直接认定“赔 50 万”还是“完全不赔”。

所以主张协议赔付部分保额，也就是 20 万。

保险公司提出该协商时，黄女士有些疑惑，没有在第一时间内答应，而是找到了我们，希望我们能够提供理赔协助服务。

于是，11 月 23 日当天，我们专家组成立了“黄女士专属服务群”，就黄爸爸的情况进行讨论。

三、理赔专家组如何协助？

理赔专家组先是理清了协助理赔的思路：

• 焦点1：黄爸爸的猝死和急性病身故有都达到理赔标准吗？
• 焦点2：符合条款猝死和急性病身故定义的情况下，调查公司仅凭既往高血压病史要求协议赔付是否合理？
• 焦点3：如果后续黄女士和保险公司没有达成一致的赔付意见，如何确定申诉方案？

随后以《保险法》等法律文件和产品条款为依据，结合黄爸爸的病历资料等逐一进行分析。

首先，根据黄爸爸的病历和诊断证明，理赔组先是初步确定，这次出险符合该意外险猝死和急性病身故的理赔标准。

也就是说，黄女士一家是应该获得理赔的。

那应该获得多少呢？

理赔组开始讨论：仅凭黄爸爸的既往症高血压病史，保险公司要求协议赔付到底合不合理？

理赔专家认为，黄爸爸的病历显示：既往症高血压史规律服药。

也就是说，黄爸爸的高血压一直在积极吃药控制，而死因诊断为心源性猝死和心肌梗死，也没有明确的诊断指向他的猝死由高血压引起。

保险公司是主张协议赔付的一方，如果认为黄爸爸的高血压病史和猝死有必然联系，就应该提供相关的证据证明。

根据《民事诉讼法》第 64 条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”根据这条规定，当事人在民事官司中对自己所主张的事实。有提供证据加以证明的责任，即“谁主张，谁举证。”

保险公司没有证据证明出险原因和既往症有必然联系，那发起协议赔付就不合理。

也就是说，理赔专家组认为，保险公司应该赔付黄女士全部保额 50 万，而不是协议赔付 20 万。

到这一步，我们的理赔专家建议黄女士先拒绝调查人员的协商，让调查人员将调查到的实际情况反馈给保险公司。

等待保险公司进一步审核的过程中，我们的理赔专家组又开始商讨：如果保险公司仍然主张协议赔付 20 万，双方没有达成一致的赔付意见，如何确定申诉方案？

理赔专家组先是跟黄女士确认了保单的投保须知、健康告知、职业要求，提前预判保险公司有没有可能因为别的理由不进行赔付。

确定没有后，再进一步梳理认为保险公司协议赔付不合理的事实和依据：

“高血压病史并不必然导致心源性猝死和心肌梗死，且被保人出险前有搬重物行为，40 分钟内抢救无效死亡。保险公司以责任免除第 13 条的“既往症及并发症”不予赔付，属免除保险人应尽的义务，没有法律依据。”

再三确保已经考虑周全，理赔组便和黄女士等待着保险公司最后的结果。

2021 年 12 月 14 日，黄女士成功获得理赔款 50 万，向理赔专家表示感谢。

四、写在最后

俗话说得好，有理走遍天下，而理之所以为理，是因为有依据支撑，在这则协议赔付案例中，很明显保险公司的主张并没有充足的证据，所以会协议失败。

但要明确的是，协议赔付本身没有错，我们无需因为这一则案例就觉得保险果然难“赔”。

就好比，我们不能因为某一件事起了争执，就认定对方是个坏人。

事实上，除了协议赔付，保险公司还有通融赔付这一赔付方式。

简单理解，就是出险情况达不到理赔条件，不应该赔偿，但是保险公司出于某种原因，适当地赔偿一点，这样的案例也不少。

总之，保险是复杂的，掺杂着良知、道德、法律、社会影响、行业规则......个例永远无法代表全部，我们既不要抱有侥幸心理，也要敢于争取自己应得的利益。

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