买的保险被拒赔？典型案例分析、防坑指南让你看透真相！

看到保险拒赔，大家是不是就开始疯狂吐槽，买个保险这也不赔，那也不赔，那我究竟买来做啥？

买保险是为了什么？

是对未来不可以预见风险的一种转移手段。

更是为了在不幸出事的时候，保险可以作为手里最后一根救命稻草，给人以希望。

但保险拒赔的新闻层出不穷，让人不得不对保险心存戒备，保险与骗人被天然的画上了等号。

站在普通消费者的角度来看，保险拒赔就是保险公司想尽办法，先忽悠人买保险，最后理赔时，又千方百计找理由不给赔导致的结果。

站在许多保险代理人的角度来看，保险拒赔还不是购买者在选择产品时，没有尽自己的诚信义务，健康如实告知，没有仔细查看合同条款造成的。

你发现没有，在很多时候，保险消费者和代理人或者保司完全站在了一个对立的位置。保险拒赔，简单来说就是前后者目的冲突。

不少消费者只希望保险能“保险”，却不清楚如何才能让保险真的“保险”，一部分保险经纪人只希望保险能卖出去，却不明白保险的出售只是一个起点，顺利帮助消费者理赔才是结果。

说了这么多，接下来专心君就结合几个典型的保险拒赔案例，带你了解一线的保险拒赔真相。

主要内容包括：

• 拒赔
• 拒赔
• 拒赔
• 拒赔
• 拒赔
• 拒赔

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一、拒赔理由：不在保障范围内

1、案件回顾

陈先生的表妹被确诊为乳腺癌，3月份进行手术切除了其中一个病变乳房， 并进行了“假乳房”植入治疗；其中医保报销后自费1.7万余元。

陈先生想起，表妹之前曾购买过中国平安的一款百万医疗险。

陈先生最初以为，在扣除1万元免赔后，应该可以通过这款百万医疗险拿到7000余元。

但申请理赔后，中国平安表示只能赔偿537.95元。

2、原因分析

中国平安解释，陈先生的表妹进行了“假乳房”植入治疗，而。

白纸黑字，虽然陈先生表示难以接受，但“假乳房“植入治疗的的确确是在“责任免除内”。

3、避坑指南

无论我们准备购买什么类型的保险，无论保险代理人说得多么天花乱坠，一定要看清楚合同条款里的，只有知道这款保险“保什么、不保什么”，我们才能在之后，可能发生的理赔中有理有据，顺利理赔。

二、拒赔理由：故意不如实告知

1、案件回顾

2012年5月2日，李某投保某重疾险，保额8万元。

2013年4月，李某确诊 “尿毒症”，申请理赔，保险公司拒赔，随后李某向法院上诉，经法院审理后，支持拒赔。

2、原因分析

原来，保险公司通过理赔调查，查出李某投保前，已因 “慢性肾功能不全” 住院，且出院后 15 天即投保，主观恶意明显。

根据《保险法》第 16 条第 4 款：

投保人故意不如实告知，保险公司不赔且不退还保费。

法院经一审、二审，均支持拒赔，判词如下：

从李某多份住院记录显示，其在患有肾功能不全后隐瞒投保，足以影响保险公司的承保决定，存在主观的故意，构成未如实告知。

3、避坑指南

在实务中被认定为的，通常是本案这类等情况。

并且，只要被认定为故意，无论与出险事故是否有关联，保险公司都可以拒赔。

所以，我们不要抱侥幸心理，认为保险公司查不到，健康告知要如实。

三、拒赔理由：

1、案件回顾

2017年5月9日，张某投保某重疾险，保额 29 万元。

2019年4月，张某确诊 “左肺原位癌” 申请理赔，保险公司拒赔，随后张某向法院上诉，经法院审理后，支持拒赔。

2、原因分析

保险公司查出张某投保前曾有多次因肺部不适就医，且多次 CT 记录为 “左肺上叶磨玻璃结节影”（即肺结节），投保时未告知。

法院核查后推断，张某对肺部症状的询问未重视，存在重大过失。

根据《保险法》第 16 条第 6 款：

投保人因重大过失未如实告知，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司不赔，但退还保费。

法院认为，张某未告知的肺结节，与出险的肺癌有直接关联，判保险公司拒赔。

3、避坑指南

这个案例仍然涉及到健康如实告知的问题，而且存在投保人未重视疾病，而发生的重大过失，才导致保险拒赔。

所以不要轻视以前身体不适的就医记录，要如实告知，这样才能在申请理赔时，不让保险公司抓到把柄。

四、拒赔理由：虽与出险无关，但未如实告知

1、案件回顾

2011年11月12日，冯某投保某医疗险，保额8万元。

2013年7月25日，冯某确诊 “脑动脉瘤” 并做手术切除，申请理赔遭拒，于是向法院提出申诉，法院经核查，判保险公司拒赔。

2、原因分析

原来，冯某在投保前5年就被诊断为2级高血压，。

而。

我花了两个月的时间，整理了一份疾病投保攻略，里面覆盖了常见病（如高血压、糖尿病、甲状腺结节等）能够顺利投保的产品，大家可以参考一下：

经过两次审判，法院虽然从医院调查得到：，但仍认为冯某未如实告知，。

3、避坑指南

本案中，冯某未告知2级高血压，可能是故意，也可能是重大过失，这是难以界定的。

但由于对核保结论有影响，被拒赔的可能性就会很大。

所以就专心君看来，买保险就是买安心，我们不要抱着 “赌徒心态” ，。

五、拒赔理由：观察期免责

1、案件回顾

2010年3月26日，老王投保了一份终身寿险，并且附加终身重大疾病保险，老王去保险公司体检时，并无任何疾病症状。

5个月后，老王去医院检查出自己罹患胃癌，于是向保险公司提出索赔，但保险公司却告知不承担保险责任。

2、原因分析

保险公司认为老王的保单虽然在3月26号已生效，但还有180天（6个月）的重大疾病观察期，而对观察期内罹患的重大疾病，保险公司不承担保险责任。

3、避坑指南

在重大疾病保险中普遍都有免责期的规定，虽然对于我们投保人来说，在免责期内罹患重疾的概率很小，但这段时间毕竟也属于保险的“空窗期”。

所以我们在挑选健康险时也应该考虑到免责期的时限，尽可能选择免责期相对较短的保险。

五、拒赔理由：非近因去世

1、案件回顾

老人张某平时身体不错，但她的子女还是出于孝心，给她投保了某保险公司的意外伤害身故险，附加意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴，每年保费8000，其中意外伤害身故保险金额为6万元。

2008年6月，张某在下楼时意外跌伤，经医院诊断为右股骨胫骨折，卧床治疗后引发深度肺部感染，虽然医院尽力抢救，还是在半年后不幸去世。

张某的子女拿出给母亲投保的意外伤害险合同，向保险公司索赔，却遭到保险公司拒绝。

张某子女从医生处得知，肺部感染和骨折后长期卧床不起有因果关系；因此便向法院提起诉讼，要求保险公司赔偿6万元身故金。

2、原因分析

保险公司给出的理由是张某死于肺部感染，并非意外事故，与保险合同约定不符。

保险讲究近因原则，它是确定保险合同当事人之间利益关系的原则，它判断的是保险单下承担损失与承保风险之间的因果关系。

然而现实生活纷繁复杂，事故因果关系有时并不能一眼看出。

然而保险公司常会机械套用这一原则，轻率得出拒赔结论。这经常会出现在意外险赔偿中。

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3、避坑指南

对于投保人来说，有时候不能因为保险公司一纸拒赔通知书就轻易“认命”，。

如果判断是诱因，那就要有理有据地争取自己的利益，像本案最后审理结果虽然只得到80%的赔偿，但这种努力对于死者和家人都是值得的。

六、拒赔理由：没有按时交纳保费

1、案例回顾

彭先生投保了某公司的医疗险，在2009年10月底，刚出院回家的彭先生向保险公司提出理赔，要求对其30多天的住院费用、医疗费用进行理赔。不过让彭先生没想到的是，保险公司却拒绝赔偿。

2、原因分析

保险公司给出的理由是：彭先生未及时交纳保险费，保单已中止。

原来，彭先生投保的这份医疗险需要在每年的5月20日续保缴费；在2009年缴费日期到期前，彭先生虽然收到了保险公司寄送的缴费提醒单，但他因为工作繁忙一时粗心给忘了，这一拖便是好几个月，直到生病住院，保费仍然没有交纳。

3、避坑指南

大家要注意的是，保单中止并不等于保单终止，只要投保人重新足额交纳保费，被中止的保单就能复效。也不需要繁琐的审核过程。

所以，要记得按时交纳保费；实在没法缴费，可以跟保险公司申请利用保单的原有价值，去做保费的自动垫付，或者减额缴清等。

七、拒赔理由：随意把医保卡借给他人

1、案件回顾

2017年3月，黄先生投保了新华保险华康团体重大疾病险。

在当年10月，黄先生去医院检查出患甲状腺癌，于是向保险公司申请理赔，新华保险公司查询到他的医保卡在2012年至2014年有多次肺炎、支气管炎等住院记录。

保险公司认为黄先生隐瞒病史，拒绝赔偿。

2、原因分析

据黄先生回忆，以前可能有亲戚用过他的医保卡，从而产生了医疗记录，导致拒赔。

3、避坑指南

像寿险、重疾险、医疗险等这几类保险，对投保人的健康状况有要求，投保时需要如实告知自己的健康情况。

本案的黄先生就算自己没有住院，但医保卡产生的医疗记录都记在他自己的名下，将会对理赔产生影响。

所以，我们的医保卡平时不要外借给别人，也不要借别人的医保卡，以免理赔时发生分歧。

八、写在最后

很多人好不容易通过核保要求，购买了一份保险。

突然不幸得了大病或遭遇意外，向保险公司理赔，结果被告知拒赔，难受的心情谁能理解？

与其凭运气在理赔时听天由命，。

如果今天的这篇文章对你有所帮助，就顺手点个“”吧。

如果上面的内容没有解决你的问题，，我会尽我所能帮你解答：）

我是专心君，致力于帮助每一位消费者树立正确的保险观念。

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