理赔大揭秘！保险公司理赔需要多少天？理赔流程是怎样的！手把手带你看懂理赔内幕！

买保险最怕什么？是买贵了还是买错了？

其实都不是，大部分人最害怕的是，买了保险，最后出事了却无法得到理赔。

关于理赔，大家难免会担心，心里有各种各样的疑问：

保险理赔时会不会有坑？
保险公司理赔要几天？
保险理赔的流程到底是怎样的？
保险理赔的标准究竟是什么？
保险理赔，到底是谁说了算？
……

为了解决大家的疑问，我专门请教了我司内部理赔组的资深专家——林美琪老师，她从业8年，经手的案件多达10W+！

这篇文章，我将从多个角度来讲述保险理赔这个话题，相信看完之后，定能消除你对理赔的困惑。

文章篇幅较长建议先点赞+收藏再看，避免下次找不到！

一、保险理赔的6大误区，你有没有踩雷？

很多人对保险都是存疑的，即使到了现在，也还有人觉得保险是骗人的，毕竟总能看到保险拒赔的新闻……

很多朋友一听到“保险公司拒赔”的消息，就容易产生各种误解：

保险靠拒赔赚钱，小保险公司理赔不靠谱、网上买保险理赔难……

所以，我总结了保险理赔的六大误区：

误区一：找熟人买保险，理赔更容易？

买保险，很多人担心万一出现理赔纠纷，不知道该怎么办？

所以，很多人更倾向于找熟人购买保险。他们觉得，熟人肯定不会坑自己，理赔时有人帮忙，心里更踏实。

有熟人帮忙，当然是好事。其实，保险的本质就是一纸合同。赔不赔、怎么赔、赔多少，这些问题早就写进条款里了。

保险公司只关心我们是否达到理赔标准，而不关心是谁申请理赔。如果你不符合理赔标准，无论你跟业务员多熟，都不会赔。

另一方面，保险销售员的淘汰率还是非常高的。有可能到我们理赔时，当初卖保险的人早就不干了……

因此，找熟人买保险并不能从根本上解决我们的问题，关键还要看他是否专业和靠谱。

如果想要掌握更多主动权，可以学习怎么看保险条款。这样就知道什么时候能赔，什么时候不能赔，做到心里有数。

误区二：保险公司靠拒赔赚钱？

有些朋友还会觉得，保险公司就是靠恶意拒赔赚钱的，这样钱就都留在保险公司的腰包里了。

老实说，我也能理解这种想法，毕竟隔行如隔山，大家不清楚保险公司的运营模式。

对于保险公司来说，理赔是一件再正常不过的事。因为在推出一款保险产品之前，保险公司已经根据发病率、死亡率等大数据，预估过将来可能会有多少人出险，需要赔付多少钱。这些成本其实早已算到我们的保费中了。

保险理赔的原则是：，并不靠拒赔赚钱。

实际上，保险公司的利润来源，主要来自三差，分别是、和。

当保险预期的赔付额与实际的赔付额之间，出现了一定的差值时，就产生了“死差”。

举个例子：

保险公司在设计一款定期寿险时，结合行业相关数据，预估100个人里会死10个，而实际情况死了8个那么保险公司就赚了2个人的保费；反之如果死了12个，保险公司就要自掏腰包了。

即公司预估的成本与实际支出之间的差异。主要包括了销售的佣金、场地费、人员工资等，如果实际花费比预期少，那么这一块就可以盈利。

举个例子：

保险公司预计今年运营成本是1000万，但因为公司人员架构优化减员增效，年底实际只花费800万，那这部分差额的200万也就成为收入来源之一。如果实际投资利率低于预定利率，很可能会带来惨重的损失。
1996年就曾出现过，保单预定利率过高，而投资回报率太低，导致许多保险公司陷入连年亏损的境地，据说有的公司亏空了近800亿。

一般来说，；但对于保险公司来说，也就意味着更高的投资利益，才能利润。

目前各大保险公司的产品保障范围越来越广，随着市场的竞争，产品的价格也不断降低。因此，，为什么这么说呢》

以长期险为例，保险公司每年都可以源源不断地获得保费收入，持续稳定的现金流是获得收益的基础。假如保险公司有100亿元的可投资保费，即便是存银行，一年也能赚到上亿利润。这才是保险公司收入的大头。

事实上，理赔就是最好的广告。保险公司都很在意自身的品牌生育。如果发生恶意拒赔，对品牌价值的伤害是无法估量的。

误区三：买了保险，什么都能赔？

很多人对保险一知半解，以为只要我交了钱买保险，那就什么都能赔。

直至今日，还有朋友拿着重疾险合同来问我：“感冒发高烧住院了，能报销多少钱？”

可以看到，重疾险、医疗险、意外险和定期寿险的作用各不相同。我们一定要搞清楚，自己买的保险能保什么、不能保什么。

举个例子：

小王因为糖尿病导致双脚截止，这种情况就符合重疾险中“多个肢体缺失”的理赔条件。而意外险虽然也能保残疾，但这种情况是疾病导致的残疾，所以意外险是不能赔的。

一个保障完善的保险计划，应该是一个组合，一般要包含：重疾险、医疗险、意外险和寿险；每个险种都有其独特的作用，谁也不能代替。

误区四：小保险公司理赔难？

有些朋友担心小保险公司出险时理赔会很难？万一倒闭了怎么办？

其实，能成立保险公司的，背后的是实力雄厚的大财团，根本就没有“小保险公司”。

在国内，一家保险公司从成立、运营，到破产，都有一系列严苛的监管措施：

保险具有极高的安全性，作为普通消费者，实在没必要替银保监会操心。

如果还不放心，那我们直接看各大保险公司公布的理赔数据！

我对70家保险公司的2021年的理赔年报进行了详细解读。理赔好不好关键看两个指标：

• 获赔率：100 个人申请理赔，最终赔了多少？
• 理赔时效：客户申请理赔，要多久才能赔下来？

一起来看看年报数据：

从图中可以看出，各家公司的获赔率都超过了90%，有些甚至接近100%，这些都是以真金包银赔出去的，从几亿到几百亿元都有。

至于理赔时效，不管是国寿、阳光这种“大公司”，还是和泰人寿、建信人寿这类“小公司”，理赔时效也没有明显的差别。

而且，我国《保险法》对理赔也有严格要求：

第二十三条 保险公司应当及时核对定理赔申请，情况复杂的应在三十日内作出核定，否则应当赔偿被保人或受益人的损失。

也就是说，各家保险公司的理赔时效也是要接受国家监管的，所以大家可以尽管放心购买。

误区五：网上买保险，理赔很麻烦？

如今，网上买保险早已不是什么新鲜事，动动手指就能投保，方便快捷，且价格也比线下便宜不少。

但是，仍有不少朋友不敢再网上买保险，担心买完没人管，理赔找不到人。

其实，在网上买的保险，出险之后可以直接联系销售平台或保险公司，而且网上理赔一点也不麻烦。

比如 中意人寿的网上自助理赔，比例就达到了63.81%，比线下理赔还要多，而且还上线了“闪付”、“闪赔”功能，理赔时效最快1分钟。

而且，现在线上理赔也逐渐成为主流的理赔方式了，毕竟省时省力又省心，很多业务员都会引导你去保险公司的官方APP拍照上传资料，在线申请理赔，整个理赔流程都是电子化操作，不需要提供纸质的资料，非常方便快捷。

误区六：带病投保，熬两年就能赔？

不知道你有没有听过这句话：买保险时，健康告知随便填一下就好，就算是带病投保，只要熬过2年就一定能赔……

之所以有这样的说法，源于保险中的“”：

两年不可抗辩条款：合同成立2年后，保险公司不得解除合同，如果出险，应当理赔。

《保险法》第十六条，关于“不可抗辩条款” 的内容：

为大家通俗的翻译一下：

投保人有义务如实告知自己的身体健康情况。
由于投保人故意或过失，合同成立2年内，保险公司有权解除合同和拒赔。
合同成立2年后，保险公司不得以未如实告知而解除合同，或拒绝赔偿。

2009年保险法修改生效的这个条款是，对促进中国保险行业发展有深远的意义。

但是，，并不是只要熬过了2年就万事大吉了，

如果，要在合法的基础上才行。

我通过“中国裁判文书网”，找到一个真实的案例，大家可以看一下：

X先生在投保前，就已经确诊淋巴瘤（癌症）并且进行了5次化疗。虽然熬过了3年才去申请理赔，但仍然被保险公司拒赔了。

当时法院的审判结果中提到：

不可抗辩条款以诚信为基础，被保人在投保时恶意隐瞒病情，违反了诚信原则，不适用不可抗辩条款。

二、手把手教你保险理赔技巧！

既然保险安全可靠，那为什么还会出现理赔难的情况呢？这是因为很多朋友对保险理赔知之甚少。

下面，我将带领大家读懂保险理赔，详解保险理赔的申请流程。

1、轻松3步，读懂保险理赔！

前面提到过，保险不是什么都能赔的。每种保险的作用都不一样，如果不了解自己买的是什么险种，理赔时就会没有方向。

• ，如果得了重病，保险公司就会一次性赔几十万，自己想怎么花都可以 ；
• ，可以报销因为疾病或者意外住院产生的医疗费用；
• ，就只能报销因为意外事故产生的费用了；
• ，不管是因为疾病去世还是意外去世，最后都能赔一笔钱。

可以看到，每个险种的保障范围都是不同的，谁都不能代替谁，也不能说谁一定比谁更重要，这也是我一直强调的原因。

在确认险种后，我们还要看清楚自己所买产品的具体保障范围。因为就算都是重疾险，不同公司的产品也有不少差别。

重疾险的保障范围非常清晰，以条款中的疾病定义为准，什么疾病属于重疾，疾病达到什么程度能赔，都会写得一清二楚。

银保监会对重疾险有规定，所有重疾险都必须包含以下，有轻症保障的必须包含3种法定轻症：

以上28种重疾，各家公司的理赔标准都是一样的，这些病种能占到95%的重疾险理赔。

但是，除了3种法定轻症，保险行业对于其他轻/中症是没有统一标准的，各家公司的保障范围差异不少。

因此，建议大家要关注自己的重疾险是否包含高发轻症。如果你有一定的医学知识，也可以研究各家公司对同一个病种的理赔差异。

前段时间，我一朋友在医院做了痔疮手术，前后花费了好几万块，可是在申请理赔时却被告知：

所以，大家在使用医疗险时，一定要重点关注以下保障范围：

• 医院范围：只能报公立，还是私立也可以？对医院等级有要求吗？
• 门诊住院：如果你买的是住院医疗险，看门诊也是无法报销的。
• 病房类型：大部分的医疗险不能报销特需部、国际部这种高级病房。
• 报销范围：可报销费用是否限定在医保目录内？目录外费用能报吗？

在确认符合保障范围后，就可以根据具体的理赔规则（免赔额、赔付比例等）来进行报销。

大多数人对于“意外”的认知就是指意料之外、料想不到的事件。

但在中，“意外”是有严格定义的：指、、、的使身体受到伤害的客观事件。

常见的交通事故、游泳溺水、触电、烧伤烫伤、摔伤、高空坠物等都是满足意外定义的，都可以通过意外险来获得赔付。
而猝死、中暑、高原反应属于疾病，跳楼自杀、故意自残不符合“非本意”，这些情况都是无法拿到理赔的。

如果发生了意外，最终导致，那就可以获得赔偿。

其中， 意外身故是一次性赔付的，买100万保额就赔100万，而意外残疾按具体残疾等级赔付10-100万。

意外险只保障意外身故，但是，，意外身故、疾病身故，甚至两年后自杀都可以赔。

和意外险一样的是，寿险也是一次性赔付，买100万保额就赔100万。

买保险，除了要看保险保障什么，还需要看它不保什么。下表是我总结的常见免责条款：

可以看到，除了通用的免责条款，各个险种还会有一些特定的免责。所以，我建议大家在投保前一定要多看看条款。

其实，每份保险什么情况能赔，什么情况不能赔，条款都写得很清楚，和保险公司品牌大不大、价格贵不贵、你认不认识熟人，都没有关系。

2、踏实3步，实操保险理赔！

常见的理赔流程都可以总结为以下3步：

报案是为了让保险公司尽快核实保险事故，也方便大家更快拿到理赔金。

很多产品条款都会规定，出险后10日内要报案，但也不是硬性要求。《保险法》也有规定，寿险的索赔时效是5年，重疾、医疗、意外是2年。

在报案时，我们最好提前准备好保险合同、被保险人身份信息、事故的起因经过结果等相关资料，提高报案的效率。

另外，保险公司的报案渠道有很多种，包括：

• 客服电话
• 官方 APP
• 官方公众号
• 线下代理人

再次提醒大家，万一出险了要尽快报案，积极配合保险公司准备理赔资料。

报案后保险公司会有专人指导收集资料，下面的表格也整理了主要的理赔资料，供大家参考。

近年来，为了优化客户理赔体验，很多公司都可以在线提交理赔资料了。

资料齐全后，就会提交给保险公司的审核人员。对于简单案件，只要符合标准就可以进入核算，一般几天内就会打款。

• 协谈：保险公司针对赔不赔，赔多少等问题和被保人沟通，无法达成一致则转入调查流程。
• 调查：根据调查结果，再次和被保人进行沟通。如果仍无法达成一致，那么后续就可能需要通过法律途径来解决。

一般来说，保险公司调查完，；

总而言之，理赔是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南来进行的。

对保险公司和理赔人员来说，理赔只是每天都在按照流程执行的工作，只要符合理赔要求，是没有理由不赔的。

三、揭秘保险公司拒赔的真相！

生活中，我们经常能看到保险拒赔的新闻，但很少有人知道，保险公司为什么拒赔？

保险一旦拒赔，很容易让人觉得保险是骗人的，但事实上，每一个拒赔都不是无缘无故的。

下面，我将以医疗险为例，分析一下保险公司拒赔的原因。

拒赔原因Top1：不在保障范围内

这也印证了前面所说的，大部分人以为买了保险什么都能赔，在根本不了解保障的情况下，就匆匆买了保险，理赔时才发现不对劲。

记得去年，还有位用户拿着一份年金险，来问我能否报销医疗费……

举个例子：

X先生因为上呼吸道感染，前后几次去医院的普通门诊就医，由于不在百万医疗的门诊范围内，被保险公司拒赔了。

反之，如果X先生做肾透析这类特殊门诊，那就是可以申请理赔的。

拒赔原因Top2：

这个原因我曾多次跟大家提过，医疗险一般都会有注明：。

这就让很多人疑惑，既往症到底是怎么规定的？只要是以前得过的病，都算既往症吗？

为了解决这个问题，我们扒了线上10多款百万医疗险，发现保险公司对既往症的定义有所不同，大概可以分为以下4种情况：