3 年追回医保基金超 340 亿！究竟是谁偷走了咱老百姓的「救命钱」？一文揭秘医保骗保真相！

说出来你可能不信，我们每个月交的医保，正被别人拿去套现买房！

江苏盐城的一个药品中间商医保骗保7年，自 2014 年开始倒药，
7年时间，养活一家人不说，居然还全款买了7套房！其中南京就有 3 套！
在被抓获的那天，这名中间商倒卖药品 1 天就净赚 1 万...

医保诈骗获利惊人，关于医保基金被滥用骗保的情况，也屡屡发生，层出不穷。

我国从18年到 20 年，短短 3 年时间，就一共追回超 340 亿元，

这个数目可能还是冰山一角，试想一下，光查出来并且追回的骗保金额都如此巨大了，

那些没查到、没追回的钱，又会有多惊人...

在新时代，医保骗保竟然还如此猖狂。

这笔巨款的背后，到底是哪些人在悄悄偷走咱老百姓的钱？

又是怎么被骗走的呢？给谁骗走了？

真相，你根本想象不到！

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一、医保骗保，到底是谁在动这笔「救命钱」？

你不会想到，医保骗保最大的重灾区，竟然就是开在我们眼皮底子下的药店跟医疗机构！

1、药店的医保骗保“手段”

不知道大家有没有发现，现在很多药店开得简直就像半个便利店。

什么米油、零食啥的，甚至连洗发水都可以刷医保买到！

买完东西后，我们也大概率不会仔细去看自己的小票。

你明明买的是大米，但上面写的却是某一种药品。

药店就是这样正大光明的去找医保报销。

不仅如此，有些药店还和药贩子联手，利用医保卡去套现。

举个例子：

某一种药，原价100，刷医保卡10块钱就能买到，
但开药的人，他把药40块卖给药贩子，药贩子再以55块钱的价格转卖给中间商，
然后，中间商又以70元的价格再卖回给药店，药店最后再100元卖给我们消费者。

就这么一盒药，被层层倒卖牟取暴利，刮走我们珍贵的医保基金。

当他们拿着这些钱给自己买房买车，大肆消费的时候，

从来都没有想过我们有多少人，正等着这些药钱救命。

除了药店，医院也是骗保的重灾区，你也根本想象不到它有多荒唐！

2、医院骗保，包吃包喝还发钱？

医院居然还可以观光疗养，甚至能当宾馆住，包吃包住，还能免费体检。

你没想到还有这种操作吧！

医院的“病人”们不是躺着输液，而是围坐在麻将桌旁聊天打牌……

有经历过的老人说：在家无聊才住院，像游玩一样！

这事儿听起来是不是很荒唐？但它的确就发生在我们身边！

之前有媒体报道称：安徽省的太和县至少有3家医院，存在招揽无病，或者轻症人员免费住院的情况。

对，你没听错：招人免费住院！

为什么要这样做呢？

举个例子说明：

医保部门每年都会给定点医院划拨一笔医保报销额度。
如果病人的住院费，医保能报销 5000 元，那这 5000 元会由医保局付给医院。
要是只有少部分病人住院，医院就相当于是空守着这座“医保”金矿，不能直接“变现获利”。

受“国家给的钱，不花白不花”心理作祟，一些心怀鬼胎的医院便开始设计了这些花式骗保的闹剧：

比如组织健康老人住院，给中介和老人 1000 元“辛苦费”，
医院自己净赚 4000 元，医保基金却被无端消耗了 5000 元！

这些医院正是抓住了老年人希望得到免费体检、保养身体的心理，

利用登记住院的老人，来达到骗取医保基金的目的。

他们是怎么做的呢？

原来在办理住院手续时，医护人员会给老人编造一份假病历，

比如把一位健康老人的信息，编造成一名脑梗患者的病历。

明明来医院的这些老人只有常规检查，但在他们的出院清单上，会多了一些“虚构项目”。

这样下来，医保得支付几千块钱。

而医院实际的治疗成本很低，可能就给“病人”输点维生素。

不仅如此，医护人员还会主动发出邀请，让老人们多发动亲友，介绍人过来“住院”，就有2-300块的提成！

甚至，当地还衍生出了专门“搜罗老人”的中介组织。

每往医院送 1 名老人住院，中介可以从医院拿到几百元的“好处费”。

想住院的老人，只要给中介打电话，就有专车接送。

即便是外地人，中介也可以借用本地人身份证，冒名安排住院，几乎形成了一条完整的医保骗保“产业链”！

对骗取医保基金是违法犯罪这点，医院也不可能不知道。

但有钱能使鬼推磨，监管的缺失、规章的漏洞打开了人性的潘多拉魔盒，暴利驱使这些人铤而走险。

就算被查出骗保，最多也只是被取消医保定点医院资格，震慑作用有限，所以这样的行为也是屡禁不止。

二、医保诈骗虽屡屡发生，也难逃法网！

像之前安徽太和多家医院骗取医保基金的行为发生后，整个社会都为之震惊。

当地政府得到消息后，迅速开展调查。

涉事医院也被暂停了医保报销资格。

2020 年12 月 18 日，国家医保局、国家卫健委两部门联合发文，开始重拳出击，强化对医保的监管。

但事实上，此类的骗保事件也并不是第一次出现：

2017 - 2018 年，吉林省长春市安贞医院，以收取 医保卡办理虚假住院、虚增申报医保费用等方式， 骗取医保基金 168.87 万元。
2017 - 2019 年，浙江省衢州市久安心血管病医院，以虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式， 骗取医保基金 142.44 万元。
2018 年 1 - 6 月，四川省达州市仁爱医院，以免收自付费用、专车接送、赠送棉被和药品等方式，诱导病人住院， 骗取医保基金 9.03 万元。
2018 年 1 - 12月，山西省临汾市尧都区友好医院，以虚记检查费、理疗项目多计费等方式， 骗取医保基金 65.71 万元。
......

很多朋友会关心：这些肆意骗取医保基金的医院，最后的结局怎么样？

以 2018 年四川省达州市仁爱医院骗保为例：

最终被医保局追回违法费用 9.03 万元，
同时处 5 倍罚款 45.15 万元，取消该院医保定点机构的资格，
公安局依法逮捕 2 人，取保候审 1 人。

不知道各位看到这里，有何感受？

我们国家对医保基金投入了大量财力，我们“打工人”每月也都在贡献自己的社保力量。

但这些被老百姓寄予厚望，关键时刻的“救命钱”，却成了骗保医院的“摇钱树”。

据统计数据测算：

2019 年全国医保基金，因欺诈而导致的损失高达 953 亿元！一个难以想象的数字...

但值得一提的是：

2020 年 12 月 9 日，国家推出了《医保基金使用监督管理条例（草案）》， 明确了对骗取医保行为加大惩戒，必要时可 吊销医疗执业资格。

这一招的威力确实不小，制定这样的条例，也是想从根源上断绝医院骗保的发生。

我们也希望骗保行为能得到严惩，医保基金的钱更要用在刀刃上。

正所谓：天网恢恢，疏而不漏。

尽管骗子利用各种刁钻手段，想尽办法骗国家的医保基金，

但任何违法乱纪、损害老百姓利益的行为，最终也难逃法律的制裁。

三、假病人为贪小便宜参与骗保，最终害了谁？

我们上面提到的医院骗保早已不是新鲜事。

如果你有仔细读过一些保险产品的条款，会发现有些地区的医院已经上了保险公司的“黑名单”。

有的百万医疗险条款会明确注明：

北京市平谷区、怀柔区、密云县所有医院发生的医疗费用，都是不能报销的。

因为这些医院都有集体骗保的黑历史。

那些被骗保医院拉去住院的老人，不论是贪图医院的“免费体检”，

还是想从中赚点“辛苦费”，最终不过是成了人家以此牟利的棋子罢了。

他们也许不知道，这种贪小便宜的行为已经给自己埋下了隐患的种子。

首先，最严重的一点是自己的医保卡被医院伪造住院记录、套取医保基金，已涉嫌骗保。

根据我国《社会保险法》第 88 条规定：

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。

其次，将来要想买商业保险的话，因为之前这些虚假的医疗记录（例如脑梗死、糖尿病等），导致他们拒保拒赔的可能性大大增加。

另外，还有一些老人想配合药贩子套现医保卡，既违规，又不划算。

因为药贩子收药价比市场价低很多，这相当于把自己辛苦攒的钱打折送别人了。

如果这个时候自己去看病，医保卡里钱不够，只得自掏腰包......

经过一通盘点，我们也发现：

老人容易误入的骗局，继电话诈骗、保健品讲座等后，
又多了一条“滥用医保卡骗保”。

其实，这也不禁让人反思，是不是为人子女的我们对父母的陪伴太少，

所以他们会无聊、图热闹住院。

又或者是我们没有告诉他们医保卡滥用的危害，才会最终演化成我们眼中的“无知”...

医保基金如果不能良好运作，受损害的将是我们所有参与人的利益。

我国医保的专业监管也还有很长的一段路要走，

如果医保基金被骗越多，也意味着有真正看病需求的人的钱不够用了。

所以，我们要绷紧“骗保违法”这根弦，不要成为骗保的帮凶。

四、医保卡的正确打开方式

首先，医保卡最好不要外借！

不管你是家里有人要买药，能用上医保卡的，

还是想拿着别人的医保卡挂号看门诊、住院。

可能就是顺便刷一下的事儿，但这个后果也许是你想象不到的严重。

除开有骗保的嫌疑外，如果以后想买保险，你就会发现原来影响这么大。

有朋友会认为自己在买保险的时候，只要不告知医保卡外借的情况就没问题。

但说实话，这个问题涉及的不可控因素太多，

既要看保险公司的调查能力，也要看保险公司的调查意愿，很难有确切的答案。

比如涉及理赔关键环节的专员，同一家公司肯定不止一个，

有的从业时间长，经验丰富，一眼就能看出猫腻；

有的刚入行，还只会照章办事，洞察力可能没那么强；

还有的工作不顺，对公司有怨言，调查做得马马虎虎，也不是没可能...

这些都是不可控因素，即使同一家公司、同一个案例，不同人的调查结果都可能有出入。

保险公司之外的人又怎么能提前预知答案呢？

再比如，两个不同的案件：

A：保额 100 万，刚过等待期就出险；
B：保额 10 万，投保 15 年后才出险。

即使两者涉及同样的健康告知问题，保险公司调查力度肯定也完全不同。

一旦保险公司下决心要彻查，各种调查手段都招呼上，问题很难藏得住。

具体保险公司是怎么调查的，可以看看某网友的分享：

所以，大家不要轻易质疑保险公司的调查能力，人家毕竟是吃这碗饭，手段方式肯定普通人要多。

总的来说，保险公司的调查能力是个黑箱。

不同保险公司调查能力不一样，

同一保险公司的不同人员调查能力也不一样，

不同案件，保险公司愿意投入的精力也不一样。

老老实实保管好自己手中的医保卡才是最好的选择。

接下来我们再重点说说医保报销的问题，毕竟买了能用才最关键。

1、哪些能通过医保报销？

医保虽是国家福利，但它却不是万能的。

医保报销有一个“一定点+三目录”的限制，只有规定范围内的才可以报销。

一定点是什么？

就是在定点医院和定点药房，医保才可以报销。

怎么才能知道自己要去的医院是不是定点医院呢？

很简单，打开支付宝，搜索“市民服务”，选择“医保”，激活电子凭证之后，就可以查看“支持的医院和药店”了。

而三大目录就是指药品目录、诊疗和服务设施。

同样的，只有在这个目录范围内的才能报销。

去年年底，医保局专家灵魂砍价的视频大家还记得吗？

为了一款国际价7-8元治疗糖尿病的新药，中国医保局专家和药企展开了激烈的价格谈判战。

药企第一轮报价5.62元，经医保局专家4次砍价，药企同意报价4.4元。

没想到专家却说"4太多，中国人觉得难听，再降4分钱，4.36，行不行？"

这个视频，当时火遍了全网。

而这个糖尿病新药的谈判，却真真实实彰显了医保局为了提高我们的社保保障，不断努力的一个缩影。

今年1月1日，新版医保目录实施后，不仅纳入了更多好药，而且药价更便宜。

比如新增的抗癌新药盐酸阿来替尼胶囊，对于肺癌患者治疗效果有奇效。

如果大家想知道，自己要用的药是不是在报销目录内，也可以在支付宝上查找。

2、医保怎么报？

除了规定的范围之外，医保报销还有一个报销规则。

最下边的是“起付线”，起付线就和商业保险中的“免赔额”是一样的，起付线以下的不能报；

最上边的是最高报销额，超过的也要自己掏。

掐头去尾之后，中间的是不是都能报了呢？

也不是。

别忘了还有我们上边说的不在医保目录内的，比如进口药、整形美容的费用，都属于自费医疗。

还有乘以医保的报销比例之后，剩余的自付部分。

3、医保能报多少？

好啦，清楚了哪些能报和怎么报销之后，还有一个问题就是报销比例。

比例越高，能报销的钱也就越多。

不同城市、不同医院报销比例都不一样。

但有两个原则是统一的：

第一，医院的等级越高，报销比例越低。

像社区医院、一级医院这些等级低一些的医疗机构报销比例往往能达到80%-90%，而如果去三甲医院，可能就只有70%了。

所以平时感冒、发烧的小毛病，去社区医院就可以了。

不仅人少，还省钱。

第二，职工医保报销比例普遍比城乡医保高10%-20%。

在同等级的医院看病，用同样的药，职工医保报销的往往比城乡医保要多一些。

这个也无可厚非，毕竟职工医保交的钱更多。

所以如果有公司帮忙交职工医保的话，一定要好好珍惜呀。

最后再给大家总结一下：

报销金额=（治疗总费用－起付线－报销范围之外的费用） ≤最高报销额

举个栗子：

小明不幸得癌症，住院总花费30万，起付线是1000元，其中8万不在社保报销范围内。

当地的报销比例是70%，报销限额是15万。

那么（总费用30万-1000起付线-8万社保范围外）×报销比例70%=153300元。

因为超出了限额15万，小明最后能报销15万。

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