防坑指南 | 代理人说，重疾险确诊即赔，是真的吗？

　　“一病回到解放前”是许多人的担忧。正因如此，投保一份“确诊罹患重疾就能得到赔付”的重疾险，就成了不少人买保险的首要目的。但重疾险，真的是“确诊即赔”吗？并非完全如此。

　　什么是“确诊即赔”？

　　首先我们来看一个真实的案例：

　　2014年5月，A先生投保了某万能型终身寿险（含重疾保障责任）。次年7月，A先生诊断为脑出血、脑隙性梗死等疾病。

　　而后当年9月再次确诊为脑出血、脑出血后遗症等疾病，治疗后10月出院。

　　结果A先生在申请重疾理赔时，遭到了保险公司拒赔。理由是A先生病情并未达到保险合同条款中对于脑中风后遗症“达到永久性功能障碍”的标准要求。

　　A先生遂将保险公司告上法庭，但其诉讼请求依然被驳回。

　　可以看到，A先生确实罹患重疾，但为什么买了保险的A先生却无法得到重疾赔偿金？

　　不是说“确诊即赔”吗？为什么不赔？

　　首先，保险行业在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中统一规定了25种重疾的定义，各保险公司重疾险产品中的疾病定义，必须遵守该《规范》。

　　换句话说，无论保险公司某个具体产品保障的重疾种类是多少，有25种重疾必须包含在内，且定义都是相同的。

　　别看只有25种重疾，事实上它们已经占到目前重疾险理赔的95%左右了，可以说是重疾险的核心。

　　这25种重疾具体可分为如下3类：

　　25种重疾的理赔条件是与其种类相匹配的。

　　据此，重疾险的赔付分三种类型：确诊即可理赔、实施了约定的手术、达到疾病约定状态。

　　所以“确诊即赔”的说法是不严谨的，那么上述重疾理赔条件分别是什么呢？

　重疾险常见的理赔标准

　　不同病种具体理赔条件可以看这张图。

　　这里有几个来自保险条款的原文节选，方便大家直观了解。

　　1、确诊即可理赔

　　恶性肿瘤是典型的确诊即可理赔的病种。

　　需要注意的是，它必须是经病理学检查结果明确诊断，并且不属于已列出的非该项疾病责任保障范围内的病种。

　　符合这两项条件，才可获得理赔。

　2、实施了约定的手术：

　　这种通常是最直观的，该项重疾会在条款中明确，需要实际实施了什么手术、不保什么手术，符合条件皆可获赔。

3、达到疾病约定状态

　　事实上，因重疾确诊无法赔而产生纠纷最多就是这种类型，文章开头A先生的例子就是这种情况。

　　通常来说，保险条款中会明确此类重疾，需要达到什么状态才能获赔。对于消费者而言，这也是我们最需要注意的地方。

　　尤其需要注意时间限制、状态限制等，例如这款重疾险的条款中明确了，脑中风后遗症需确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍。

　　一肢或一肢以上肢体机能完全丧失

　　语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

　　自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上

　　也有部分重疾险会对年龄做出限制，符合条件才可获赔，例如对双耳失聪附加“9岁以内”这样的限制条件等，虽然少见，但需警惕。

　　总结

　　由于保险合同的复杂性，“确诊即赔”这样一个高度精炼的词汇确实很难完全准确地传达重疾险的理赔标准。

　　而由于重疾险有70%以上是因恶性肿瘤而出险需要理赔，也因此加重了人们对重疾险“确诊即赔”的误解。

　　因此，我们买重疾险时，需要仔细浏览重疾险的条款，以免买到看似保障充足，实际限制颇多而无法切实保障我们的重疾险。