济南拟调整职工医疗保险政策

记者昨天从市人社局获悉,济南拟于近期对已执行了近12年的职工进行调整,并向社会征求意见建议。其主要内容包括：实行门诊统筹,把参保人普通门诊发生的医疗费用纳入统筹报销范围；调整个人账户划入方式,实行按年龄段保底的办法,提高部分水平较低退休人员的个人账户金划入金额。年内最高支付限额2400元据了解,实行门诊统筹,就是把参保人普通门诊发生的医疗费纳入统筹报销范围,全年在门诊上诊疗发生的起付线以上、最高限额以下的费用按比例报销,以缓解参保职工普通门诊看病报销问题。
门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担,其中个人缴费部分拟按每人每月10元的标准筹集,同时大额医疗补助金缴费标准由原每月4元提高到8元。一个医疗年度内,市三级定点医疗机构起付线拟定为1200元,二级及一级定点医疗机构700元,定点社区卫生服务机构400元,起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。年内最高支付限额2400元,其中统筹基金报销1600元,大额医疗补助金报销800元。起付线以上、最高支付限额以下的费用,市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%,新中国成立前参加工作的老工人报销比例提高5个百分点。门诊统筹实行单定点的管理方式,参保人可在门诊统筹定点医疗机构范围内选择一家作为门诊统筹就医定点。此外,拟将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的Ⅳ类病种和眼科疾病纳入普通门诊统筹,参保人无需进行鉴定,即可以按照门诊统筹的政策享受待遇。个人账户实行保底封顶据了解,医保个人账户金主要来源于个人缴费和单位划入两部分,用于参保人支付门诊看病、药店购药或本人自负的医疗费用。原政策规定,参保人个人缴费全部划入个人账户,单位缴纳的社会统筹金中再划入一部分到个人账户,其中35岁以下划入个人缴费工资的0.8%、35岁至45岁划入1%,45岁至退休划入1.5%；退休人员不缴费,完全从社会统筹金中按其养老金的4%划入个人账户。
据悉,本次征求意见拟调整后,在职人员继续按原规定执行,退休人员根据年龄段按不高于本人月基本养老金的4%,实行保底封顶。其中,60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入,最高不超过170元；60周岁至70岁月划账金额低于60元的按60元划入,最高不超过190元；70周岁至80岁月划账金额低于70元的按70元划入,最高不超过220元；80周岁至90岁月划账金额低于80元的按80元划入,最高不超过220元；90周岁及以上月划账金额低于90元的按90元划入,最高不超过220元。保底金额不含从账户金中扣除的应缴纳的10元门诊统筹金和8元大额医疗补助金,政策实行时个人账户划入金额已经超过封顶线的,保持原金额不变。据悉,适用于纳入市级统筹的参保人员,包括市本级、历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区、高新区、长清区职工参保人,3月6日至3月12日在市人社局网站公开向社会征求意见。调整主基调：公平普惠在征求意见内容中记者发现,我市职工医保政策调整的最大变化是实行门诊统筹。目前我市职工执行的是2002年出台的201号市长令,至今已经运行了近12年。
按照201号市长令的规定,参保人住院费用按政策给予报销,而普通门诊医疗费不报销,由个人负担。实施门诊统筹后,参保人不论患什么病,全年在门诊上诊疗发生的起付线以上、最高限额以下的费用都能按一定比例报销,实现了门诊报销的普惠性。市人社部门有关负责人介绍说,十八届三中全会提出要建立更加公平可持续的社会保障制度,医疗作为社会保障的重要组成部分,属于二次分配,应更加注重公平。
据介绍,为减轻部分门诊慢性病人个人负担过重的问题,我市曾出台了门诊规定病种进统筹的政策,门规病种由最初的5种,先后经过4次调整,扩大到目前的35种54个疾病。对经鉴定纳入备案的参保人,在门诊上发生的医疗费可按住院政策给予报销。建立门规政策的初衷主要是为了保大病、重病,每种病都有相应的鉴定准入标准,但参保人并非得了门规范围内的病就可以享受待遇。据市人社部门有关负责人介绍,门规病人必须有相应并发症且要求并发症达到一定的严重程度,鉴定为门规病种后才能享受相应待遇。而门规病种之外的其他参保患者在门诊上看病不能报销医疗费用,从权利和义务对等原则看,并不公平。普通门诊统筹的建立,实现了将门诊医疗待遇的受惠人群从原来仅限于门规病人,扩大到了全体参保人员,解决了享受人群的公平性问题。同时,将所有疾病纳入统筹支付范围,解决了病种的公平性问题。